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急性心肌梗死
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急性心肌梗死概述典型的急性前壁心肌梗死心电图急性心肌梗塞是指冠状动
脉急性闭塞血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸
骨后疼痛休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。
急性心肌梗死（acute myocardial infarction ）系指冠状动脉突然完全性闭塞，
心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为
临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少
数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。病制急性心肌梗死急性心梗为冠心病严重
类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧
支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重
而持久地急性缺血达1 小时以上，即可发生心肌梗死。这些情况是：1 、管腔内
血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状
动脉完全闭塞。2 、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量
降低，冠状动脉灌流量锐减。3 、重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左
心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明
显不足。心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6 时至12时或用力大便
时发生。这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠状动脉张力高，
易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常、
休克、心衰，进一步使心肌坏死范围扩大。病理急性心肌梗死1 、冠状动脉病变
冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。（常见的血管闭塞和相应心梗部位如何？）
2 、心肌病变冠脉闭塞后1 ～2 小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质
充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，
随后渐有肉芽组织形成。心电图有Q 波出现，若心梗部位灶性分布，累及室壁内
层，不到室壁厚度一半，称心内膜下心梗。诊断1 、先兆半数以上患者在发病前
数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以
新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗
效差，应警惕心梗的可能。急性心肌梗死2 、症状（1 ）疼痛最先出现，多发生
于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘
油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。（2 ）全身症状发热、
心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，
体温多在38℃左右。（3 ）胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。
（4 ）心律失常多发生在起病1 ～2 周内，而以24小时内最多见。以室性心律失
常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。（5 ）低血压和休克
休克多在起病后数小时至1 周内发生，多为心源性的。（6 ）心力衰竭主要是急
性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。3 、体征（1 ）心脏
体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2
～3 天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为
二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。（2 ）血压降低。
疾病诊断急性心肌梗死诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及
实验室检查进行诊断。对老年患者出现严重心律失常、休克、心衰而原因未明或
突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者应考虑本病。
鉴别诊断①心绞痛性质轻，时间短，硝酸甘油有效，血压升高，全身症状少，
ST段暂时性压低。②急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期
即有心包摩擦音，心电图除aVR 外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常
Q 波。③急性肺动脉栓塞以右心衰为主，心电图Ⅰ导S 波深，Ⅲ导Q 波显著。④
急腹症病史，体检，心电图和心肌酶谱可鉴别。⑤主动脉夹层分离两上肢的血压
和脉搏差别明显，胸痛一开始达高峰，常放射到背、肋、下肢。主动脉瓣关闭不
全表现等可鉴别，二维超声心动图有助于诊断。检查1 、心电图特征性改变有Q
波心梗的心电图特点。（1 ）坏死区出现病理Q 波，在面向透壁心肌坏死区导联
出现。（2 ）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出
现。（3 ）缺血区T 波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。（4 ）背
向心梗区R 波增高，ST段压低和T 波直立并增高。（5 ）心电图可表现为正常心
电图或大致正常心电图。急性心肌梗死的患者2 、心肌酶谱CPK 、GOT ，LDH 升
高，最早（6 小时内）增高为CPK ，3 ？4d恢复正常。增高时间最长者为LDH ，
持续1 ～2 周。其中CPK 的同工酶CPK ？MB和LDH 的同工酶LDH1的诊断特异性较
高。是80年代后期用于辅助诊断主要的心肌酶。90年代后，出现了以肌钙蛋白、
肌红蛋白等心肌坏死标志物，被WHO 确定为心梗诊断的三个标准之一。肌红蛋白
MYO 在发生急性心梗后1-4 小时内升高，6-7 小时达到峰值，48小时后恢复正常，
是心梗早早期诊断最重要的指标。肌钙蛋白TNT 具有对心肌损伤敏感性高、特异
性强、发病后出现较早，并持续时间较长的特点（5-7 天），是目前AMI 早期诊
断。预后评价最有利的标志物。3 、血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性
粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。并发症急性心肌梗死1 、
乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一
心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。2 、心脏破裂常在起
病1 周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。
室间隔穿孔，在胸骨左缘3 ～4 肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有
的为亚急性。3 、栓塞见于起病后1 ～2 周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓
塞。4 、心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反
常搏动。ST段持续升高，X 线和超声可见左室局部心缘突出。5 、心肌梗死后综
合征发生率约10%.于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，
胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。治疗1 、监
护和一般治疗急性心肌梗死的治疗（1 ）休息卧床休息1 周，保持环境安静。
（2 ）吸氧鼻管面罩吸氧。（3 ）监测，对ECG ，BP，R 监测至少5 ～7 天，必
要时监测毛细血管压和静脉压。（4 ）护理2 、解除疼痛常用药物：①哌替啶肌
注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。②轻者可用可待因或罂粟碱③硝酸甘油
或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。④中药制剂⑤心肌
再灌注疗法亦可解除疼痛3 、再灌注心肌起病3 ～6 小时内，使闭塞冠脉再通。
（1 ）溶解血栓疗法常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。（怎
样判断血栓溶解）。（2 ）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。急性心肌梗死4 、消
除心律失常（重要考点，考生须牢记）。①室性期前收缩或室性心动过速用利多
卡因，情况稳定后，改用美西律。②心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物
治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。③缓慢的心律失常可用阿
托品静注。④Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。⑤室上性心律失
常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常
的起搏治疗。5 、控制休克（1 ）补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一
定是补充血容量的禁忌。（2 ）应用升压药（3 ）应用血管扩张剂如硝普钠、硝
酸甘油等（4 ）其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，应用糖皮质激素。6 、
治疗心力衰竭梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利
尿剂。7 、其他治疗（1 ）促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A ，细胞色素C ，VitB6
等。（2 ）极化液疗法，氯化钾，insulin ，葡萄糖配成，促进心肌摄取和代谢
葡萄糖。（3 ）右旋糖酐40或淀粉代血浆（4 ）β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和
血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围扩大。
（5 ）抗凝疗法，华法令等，同时监测凝血酶原时间。8 、恢复期处理恢复后，
进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼。9 、并发症的处理急性心肌梗死①栓塞
：溶解血栓，抗凝②心室壁瘤：手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。
③心脏破裂和乳头肌功能失调：手术治疗。④心肌梗死后综合征：糖皮质激素、
阿司匹林，吲哚美辛等。10、右心室心肌梗死的处理①低血压无左心衰时宜扩张
血容量，无效时用正性肌力药。②不宜用利尿剂③房室传导阻滞：临时起搏11、
无Q 波心肌梗死的处理措施与有Q 波心梗基本相同，地尔硫艹卓，阿斯匹林联用
可降低再梗塞率。心肌梗塞发生比较突然，症状危重是中年人猝死的原因之一。
但如能早期治疗，效果较好。一般心肌梗塞前都有先兆症状，应密切观察。初发
心绞痛，或心绞痛发作逐渐频繁，或休息时也发作，发作的持续时间延长或突然
加重，休息与药物治疗不如原先有效。剧烈胸痛的同时伴有出冷汗、烦躁不安、
恐惧、面色苍白等往往是心肌梗塞的先兆。没有明显原因的气喘、突然不能平卧、
脉搏过快、过慢或不齐、血压下降、出汗、四肢发冷、“胃痛”呕吐或意识不清，
也应警惕急性心肌梗塞的可能。得了急性心肌梗塞，首先不要惊慌，保持镇静，
病人立即卧床休息，尽可能减少活动，开窗通风，保持室内空气新鲜，尽快吸入
氧气，并舌下含硝酸甘油或使用亚硝酸异戊脂吸入，立即设法通知附近医院来医
生或派救护车来救。没有救护车应用平板车或担架送病人，切忌让病人自己上救
护车或步行及坐公共汽车去医院，防止使心肌梗塞面积扩大或发生心脏骤停。为
预防心肌梗塞的发生。冠心病人应注意避免激动、过度兴奋，保证充足睡眠；不
要过量服用降压药物；防止大出血及严重感染；不要吃得过饱，尤其不能大量吃
脂肪食物，应戒烟、少饮酒；不能长时间剧烈的运动或劳动，注意劳逸结合；长
期服用心得安等药物时，不能立即停服等，都有利于预防心肌梗塞的发生。保健
宜：少食多餐，以清淡、容易消化、富含维生素及蛋白质的食物为主。多吃新鲜
蔬菜、瓜果、瘦肉、鱼类、豆制品等忌：吃肥肉、动物脂肪、动物内脏、蛋黄、
海鲜等，少吃甜食。男性患者尤其应戒烟、忌饮烈性酒，忌暴饮暴食。此外，应
养成经常锻炼的习惯。主要病因急性心肌梗死基本病因可归纳为心肌氧供应量受
限和氧需求急性心肌梗死量增加两个方面，大多数系由心肌供氧未能满足心肌氧
需求量所致。心肌供氧量不足的基础原因，常常是由器质性冠状动脉粥样硬化狭
窄或（和）动力性冠状动脉痉挛狭窄所引起的冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血
和血栓形成，同时伴或不伴冠状动脉痉挛所致。病因可分为下列几类：一、冠状
动脉完全闭塞病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性
痉挛，使管腔发生完全的闭塞。
二、心排血量骤降休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心
排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。
三、需氧需血量猛增重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧
增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。急性心肌梗死亦可发生于无冠状
动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所
致。心肌梗死后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量
进一步降低，心肌坏死范围扩大。发病机理急性心肌梗死的治疗1.冠状动脉病变
冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。2.心肌病变冠脉闭塞后1 ～2 小时之内绝
大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏
死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。心电图有Q 波出
现，若心梗部位灶性分布，累及室壁内层，不到室壁厚度一半，称心内膜下心梗。
临床表现急性心肌梗死的患者1.先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不
适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有
心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的
可能。2.症状（1 ）疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相
同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始
就休克或急性心衰。（2 ）全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。
发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右。（3 ）胃肠道症状
恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。（4 ）心律失常多发生在起病1 ～2 周
内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束
支传导阻滞亦较多。（5 ）低血压和休克休克多在起病后数小时至1 周内发生，
多为心源性的。（6 ）心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱
或收缩不协调所致。3.体征（1 ）心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音
减弱，可出现第四心音奔马律，多在2 ～3 天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙
的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有
各种心律失常。（2 ）血压降低。检查方法急性心肌梗死实验室和其他检查1.心
电图特征性改变有Q 波心梗的心电图特点。（1 ）坏死区出现病理Q 波，在面向
透壁心肌坏死区导联出现。（2 ）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周
围心肌损伤区导联出现。（3 ）缺血区T 波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区
导联出现。（4 ）背向心梗区R 波增高，ST段压低和T 波直立并增高。2.心肌酶
谱CPK 、GOT ，LDH 升高，最早（6 小时内）增高为CPK ，3 ？4d恢复正常。增
高时间最长者为LDH ，持续1 ～2 周。其中CPK 的同工酶CPK ？MB和LDH 的同工
酶LDH1的诊断特异性最高。3.目前针对心肌坏死标志物心肌钙蛋白I/肌红蛋白/
肌酸激酶同工酶（Cardiac Troponin I/Myoglobin/CK-MB），出现了快速诊断的
金标诊断试剂，作为心肌梗死在突发时的一个最快速的辅助诊断，被越来越多的
应用，比如：上海凯创生物技术有限公司生产的心肌钙蛋白I/肌红蛋白/ 肌酸激
酶同工酶联合检测试剂盒。4.血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞
减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。
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