【治疗】

现在主张采用以手术为主的综合治疗。对早期乳腺癌病人，手术治疗是首选。全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。

（一）手术治疗1894年Halsted提出的乳腺癌根治术一直是治疗乳腺癌的标准术式。该术式认为乳腺癌转移乃按照解剖学模式，由原发灶转移至区域淋巴结，以后再发生血运转移。但后来随着手术范围的扩大，发现术后生存率并无明显改善。这一事实促使不少学者采取缩小手术范围以治疗乳腺癌。近30余年来Fisher对乳腺癌的生物学行为作了大量研究，提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而力主缩小手术范围，加强术后综合辅助治疗。

1．保留乳房的乳腺癌切除术手术目的为完整切除肿块。适合于临床I期、Ⅱ期的乳腺癌病人，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。多中心或多灶性病灶、无法获得切缘阴性者禁忌施行该手术。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1～2cm的组织。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗等。近年来随着技术的发展和病人对美容效果要求的提高，保乳手术（breast-conservingsurgery）在我国的开展逐渐增加。

2．乳腺癌改良根治术（modifiedradicalmastectomy）有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。根据大量病例观察，认为I、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好，是目前常用的手术方式。

3．乳腺癌根治术（radicalmastectomy）和乳腺癌扩大根治术（extensiveradicalmastectomy）乳腺癌根治术应包括整个乳房，胸大肌，胸小肌，腋窝I、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结的整块切除。扩大根治术还需同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。此两种术式现已较少使用。

4．全乳房切除术（totalmastectomy）手术范围必须切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋

膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。

5．前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术（sentinellymphnodebiopsyandaxillarylymphnodedissection）对临床腋淋巴结阳性的乳腺癌病人常规行腋淋巴结清扫术，范围包括I、Ⅱ组腋淋巴结。对临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，应先行前哨淋巴结活检术。前哨淋巴结是指接受乳腺癌病灶引流的第一枚（站）淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。

手术方式的选择应结合病人本人意愿，根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。

对可切除的乳腺癌病人，手术应达到局部及区域淋巴结最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能。对I、Ⅱ期乳腺癌可采用保留乳房的乳腺癌切除术或乳腺癌改良根治术。

（二）化学药物治疗（chemotherapy）乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。

浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。对腋淋巴结阴性者是否应用辅

助化疗尚有不同意见。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者，诸如原发肿瘤直径大于

2cm，组织学分类差，雌、孕激素受体阴性，癌基因表皮生长因子受体2（HER2）有过度表达者，适宜应用术后辅助化疗。

常用的有CAF方案（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）。根据病情可在术后尽早开始用药。有资料表明蒽环类联合紫杉类化疗药物效果更佳，所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用TAC方案（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）。另有CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）现已很少使用。化疗前病人应无明显骨髓抑制。化疗期间应定期检查肝、肾功能。应用蒽环类药物者要注意心脏毒性。

术前化疗又称新辅助化疗，多用于局部晚期的病例，目的在于缩小肿瘤，提高手术成功机会及探测肿瘤对药物的敏感性。药物可采用蒽环类联合紫杉类方案，一般用4～6个疗程。

表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制作用较多柔比星低，因而其应用更较广泛。其他效果较好的化疗药有紫杉醇、长春瑞滨、铂类等。

（三）内分泌治疗（endocrinotherapy）乳腺癌细胞中雌激素受体（ER）含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗反应差。因此，对手术切除标本做病理检查外，还应测定雌激素受体和孕激素受体（PgR）。可帮助选择辅助治疗方案，激素受体阳性的病例优先应用内分泌治疗。受体阴性者优先应用化疗。对判断预后也有一定作用。

内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬（tamoxifen）的应用。他莫昔芬系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺ER，他莫昔芬、ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长。临床应用表明，该药可降低乳腺癌术后复发及转移，可减少对侧乳腺癌的发生率，对ER、PgR阳性的妇女效果尤为明显。该药安全有效，副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多。新近发展的芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等，有资料证明对绝经后病人其效果优于他莫昔芬，这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。但芳香化酶抑制剂引起骨相关副作用的发生率较他莫昔芬高。

（四）放射治疗（radiotherapy）是乳腺癌局部治疗的手段之一。在保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予较高剂量放射治疗。单纯乳房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗。根治术后是否应用放疗，多数认为对I期病例无益，对Ⅱ期以后病例可能降低局部复发率。

（五）生物治疗通过转基因技术制备的曲妥珠单抗对HER2过度表达的乳腺癌病人有一定效果，资料显示用于辅助治疗可降低乳腺癌复发率，特别是对其他化疗药无效的乳腺癌病人也能有部分的疗效。

乳腺癌的外科治疗厉史悠久，手术方式虽有各种变化，但治疗效果并无突破性改善。近十年来，5年生存率开始有所提高，归功于早期发现、早期诊断以及术后综合辅助治疗的不断完善。医务人员应重视卫生宣教及普查。根据乳腺癌是全身性疾病的概念，应重视对乳腺癌生物学行为的研究，并不断完善综合辅助治疗，以进一步改善生存率。