甲状腺癌（thyroidcarcinoma）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的l％，近年来呈上升趋势。

【病理】

1．乳头状癌约占成人甲状腺癌的60％和儿童甲状腺癌的全部。多见于30～45岁女性。此型分化好，恶性程度较低。虽常有多中心病灶，约1/3累及双侧甲状腺，且较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。

2．滤泡状腺癌约占20％，常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向，可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结转移仅占10％，因此病人预后不如乳头状癌。乳头状癌和滤泡状腺癌统称为分化型甲状腺癌。

3．未分化癌约占15％，多见于70岁左右老年人。发展迅速，高度恶性，且约50％早期便有颈淋巴结转移，或侵犯气管、喉返神经或食管，常经血运向肺、骨等远处转移。预后很差，平均存活3～6个月，一年存活率仅5％～15％。

4．髓样癌仅占7％。来源于滤泡旁降钙素（calcitonin）分泌细胞（C细胞），细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；间质内有淀粉样物沉积。恶性程度中等，可有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。

总之，不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。

【临床表现】甲状腺内发现肿块是最常见的表现。随着病程进展，肿块增大常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫或浸润食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑；交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛。未分化癌常以浸润表现为主。

局部淋巴结转移可出现颈淋巴结肿大，有的病人以颈淋巴结肿大为首要表现。

晚期常转移到肺、骨等器官，出现相应临床表现。有少部分病人甲状腺肿块不明显，而转移灶就医时，应想到甲状腺癌的可能。

髓样癌除有颈部肿块外，因其能产生降钙素（CT）、前列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等，病人可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合征或其他内分泌失调的表现。

【诊断】主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。超声等辅助检查有助于诊断。应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外，血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。

【临床分期】

2002美国癌症联合会（AJCC）在甲状腺癌TNM分期中，更注重肿瘤浸润程度、病理组织学类型及年龄（表22-1）。

【治疗】除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用放射性核素、内分泌及外放射等治疗。

1．手术治疗手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的切除，以及颈淋巴结清扫。

分化型甲状腺癌甲状腺的切除范围目前虽有分歧，但最小范围为腺叶切除已达共识。近来国内不少学者也接受甲状腺全切或近全切的观点，诊断明确的甲状腺癌，有以下任何一条指征者建议行甲状腺全切或近全切：①颈部有放射史；②已有远处转移；③双侧癌结节；④甲状腺外侵犯；⑤肿块直径大于4cm；⑥不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；⑦双侧颈部多发淋巴结转移。仅对满足以下所有条件者建议行腺叶切除：①无

颈部放射史；②无远处转移；③无甲状腺外侵犯；④无其他不良病理类型；⑤肿块直径小于1cm。因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌者，若切缘阴性、对侧正常、肿块直径小于1cm，可观察；否则，须再行手术。手术是治疗髓样癌最有效手段，多主张甲状腺全切或近全切。

表22-1甲状腺癌的临床分期

T原发肿瘤：

Tx无法测定

T0未发现原发肿瘤

T1肿瘤限于甲状腺，最大直径≤2cm

T2肿瘤限于甲状腺，最大直径>2cm且≤4cm

T3肿瘤最大径>4cm局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小限度的甲状腺外侵犯（如：胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）

T4a任何大小的肿瘤侵扩展出甲状腺包膜侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经

T4b肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管。

此外，所有的未分化癌属T4，进一步可分为：

T4a甲状腺内的未分化癌一手术可切除

T4b甲状腺外的未分化癌一手术不可切除

N区域淋巴结：

Nx区域淋巴结无法评估

N0无区域淋巴结转移

N1区域淋巴结转移

N1aⅥ区转移（气管前、气管旁和喉前／Delphia淋巴结）

N1b转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结

M远处转移：

Mx不能确定有无远处转移

M0无远处转移；

M1有远处转移

颈淋巴结清扫的范围目前仍有分歧，但最小范围清扫，即中央区颈淋巴结（Ⅵ）清扫已基本达到共识。Ⅵ清扫既清扫了甲状腺癌最易转移的区域，又有助于临床分期、指导治疗、预测颈侧区淋巴结转移的可能性和减少再次手术的并发症。目前多不主张对临床淋巴结阴性（CN0）病人作预防性颈淋巴结清扫。临床淋巴结阳性（CN+）病人可选择根治性颈淋巴结清扫术、扩大根治性颈淋巴结清扫术及改良根治性颈淋巴结清扫术。主要依据器官受累程度和淋巴结转移范围。没有器官受累时一般选择改良根治性颈淋巴结清扫术，即指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的Ⅱ～Ⅵ区颈淋巴结清扫。理想的手术方式应是依据每一病人具体病况不同，充分评估淋巴结转移范围，行择区性颈淋巴结清扫术，即个体化手术原则。

2．放射性核素治疗甲状腺组织和分化型甲状腺癌细胞具有摄131I的功能，利用131I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用可破坏残余甲状腺组织和癌细胞，从而达到治疗目的。对分化型甲状腺癌病人，术后有残留甲状腺组织存在、其吸131I率>1％，甲状腺组织显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影者，均应进行131I治疗。131I治疗包括清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织和治疗甲状腺癌转移病灶。清除残留甲状腺组织可降低复发及转移的可能性；残留甲状腺组织完全清除后，由于TSH升高可促使转移灶摄碘能力增强，有利于131I显像发现及治疗转移灶。

3．内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片或左甲状腺素，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。分化型甲状腺癌细胞均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。一般剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。定期测定血浆T4和TSH，以此调整用药剂量。

4．放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌。