三、A3型题

　　以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据考题所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

　　1.(共用题目)

　　女性，38岁，心脏听诊发现心尖部收缩中、晚期喀喇音。

　　1.该患者最可能的心脏瓣膜病变是(　　)。

　　A.二尖瓣狭窄 B.二尖瓣脱垂 C.三尖瓣狭窄 D.主动脉瓣狭窄 E.肺动脉瓣狭窄

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　心尖区收缩中、晚期喀喇音提示二尖瓣脱垂。故本题选B项，可排除A、C、D、E选项。

　　2.查体：体温38.6℃，睑结膜苍白，可见出血点，心率102/min，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双肺未闻及干、湿性啰音，脾肋下2cm。尿液检查：蛋白(+)，WBC

　　O或1个/HP。该患者发热最可能的原因是(　　)。

　　A.肺炎 B.风湿活动 C.缺铁性贫血 D.泌尿系感染 E.感染性心内膜炎

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　患者为中年女性，除了心脏存在异常，还可见睑结膜出血点，脾增大，尿液异常，多个系统受累，可以用感染性心内膜炎解析。

　　3.为明确发热病因必须检查(　　)。

　　A.血沉 B.血培养 C.尿细胞计数 D.血清铁浓度 E.血红细胞计数

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　血培养可以明确发热病因，如果为感染性心内膜炎，则血培养阳性，故本题选8，可排除A、C、D、E选项。

　　2.(共用题目)

　　女性，45岁。双手和膝关节肿痛伴晨僵1年。体检：肘部可及皮下结节，质硬，无触痛。

　　1.诊断首先考虑(　　)。

　　A.系统性硬化症 B.骨关节炎 C.痛风 D.类风湿关节炎 E.风湿性关节炎

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　类风湿关节炎的特点就是对称性多关节肿痛和晨僵，以近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节为著，并可在关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节。风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、痛风一般无晨僵表现，骨性关节炎虽有晨僵，持续时间一般较短，且关节损害多见于老年人、下肢关节，活动后改善。患者临床表现符合类风湿关节炎，故诊断首先考虑类风湿关节炎。

　　2.最有助于确定诊断的是(　　)。

　　A.关节影像检查 B.滑液检查 C.抗核抗体 D.ESR E.CRP

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　关节X线检查是对类风湿关节炎的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，尤其是手指和腕关节的x线片。滑液的增多说明关节有炎症，但不能确定是何种疾病所致。血沉和血C反应蛋白只反映炎症的活动性，抗核抗体在多种结缔组织疾病中均可阳性。

　　3.(共用题目)

　　患者，男，30岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，2h后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物。仍不缓解，急诊就医。数年“胃病”史及胆石症历史，间有胆绞痛发作，查体：痛苦病容，体温37.2℃，呼吸28/min，浅快，律齐;全腹胀，上腹肌紧张，压痛反跳痛(+);移动性浊音(±)。白细胞12×109/L，血红蛋白125g/L，尿淀粉酶400U(温氏法正常值32U)。

　　1.下列初步诊断中，不可能的是(　　)。

　　A.胃十二指肠溃疡穿孔 B.急性胆囊炎 C.急性肠梗阻 D.急性胰腺炎 E.急性胃肠炎

　　【答案】

　　E

　　2.排除该项诊断的最主要根据是(　　)。

　　A.患者有持续腹痛 B.尿淀粉酶轻度升高 C.上腹部存在肌紧张、反跳痛 D.患者体温轻度高 E.患者有腹胀

　　【答案】

　　C

　　3.为了确立诊断可选择的检查中，不包括(　　)。

　　A.急诊B超检查 B.立位腹部X线片检查 C.血淀粉酶检查 D.诊断性腹腔穿刺检查 E.急诊上消化道钡剂检查

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　患者中年男性，餐后突发右上腹及剑突下痛、放射到右肩及后背部，2h后疼痛剧烈，伴恶心、呕吐，吐后不缓解。数年“胃病”史及胆石症史，间有胆绞痛发作。查体：痛苦病容，体温稍高，呼吸浅快。全腹胀，上腹局部腹膜刺激征，移动性浊音可疑。白细胞升高，尿淀粉酶升高明显。目前不能明确诊断，胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎都有支持诊断的依据，但因为有局部腹膜刺激征，故可以排除急性胃肠炎。为明确以上各项可能诊断，可选择立位X线腹平片检查、急诊B超检查、血淀粉酶检查、诊断性腹腔穿刺检查：因为患者可能为胃十二指肠溃疡穿孔，故不宜做急诊消化道钡剂检查，以免加重病情。

　　4.(共用题目)

　　女性，45岁，诊断为巨大结节性甲状腺肿，在颈丛麻醉下行一侧甲状腺全切，另一侧甲状腺大部切除术，术后第2天突然发生窒息，面肌和手足持续性痉挛。

　　1.此时首要的处理是(　　)。

　　A.检查引流管通畅与否 B.拆除颈部切口缝线，检查有无积血 C.气管切开 D.立即静脉注射10%氯化钙20ml E.立即喉镜检查

　　【答案】

　　D

　　2.进一步的检查是(　　)。

　　A.抽血查血清钙、磷浓度 B.抽血查T3、T4 C.抽血查血糖 D.抽血进行血气分析 E.抽血查肝功能

　　【答案】

　　A

　　3.预防此种并发症的关键是(　　)。

　　A.结扎、切断甲状腺上动脉应紧贴甲状腺上极 B.结扎甲状腺下动脉要靠近颈总动脉 C.保留腺体要适当 D.术中常规做气管切开 E.必须保存两叶腺体背面部分

　　【答案】

　　E

　　5.(共用题目)

　　女性，18岁。咳嗽4个月，伴低热，1个月前右膝部外伤。体格检查：跛行，右股四头肌萎缩，右膝肿胀，浮髌试验(+)。

　　1.该患者应首先进行哪项检查(　　)。

　　A.右膝CT B.血常规 C.血沉 D.右膝穿刺抽液，生化检查及细菌培养 E.胸部平片及右膝正侧位片

　　【答案】

　　E

　　2.肺部平片示右上肺有散在钙化灶，血沉90mm/h，这时初步诊断是(　　)。

　　A.类风湿关节炎 B.化脓性关节炎 C.结核性关节炎 D.创伤性关节炎 E.风湿性关节炎

　　【答案】

　　C

　　6.(共用题目)

　　患者，男性，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷，心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P

　　120/min。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音;双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音;腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白I正常。

　　1.该患者目前最可能的诊断是(　　)。

　　A.气管梗阻 B.肺动脉栓塞 C.支气管哮喘 D.急性心肌梗死 E.急性左心衰竭

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　左心衰竭主要表现为疲倦乏力，呼吸困难，初起为劳力性呼吸困难，终而演变为休息时呼吸困难，只能端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿，表现为剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的黏液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、发绀等症状。心电图可有ST段改变。所以患者首先考虑急性左心衰竭。

　　2.该患者暂不宜立即使用(　　)。

　　A.毛花苷C B.卡维地洛 C.硝普钠 D.硝酸甘油 E.呋塞米

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　急性左心衰竭病人应使用强心药，目前多用毛花昔CO2～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml静脉缓注。此外还需快速利屎：一般静脉注射呋塞米20～40mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。经上述处理心力衰竭仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。硝酸甘油舌下含化于病情早期应用亦有效。卡维地洛多用于慢性心力衰竭患者，故暂不考虑使用。

　　3.该患者心功能分级为(　　)。

　　A.Killip分级Ⅱ级 B.Killip分级Ⅲ级 C.Killip分级Ⅳ级 D.MYHA分级Ⅲ级 E.NYHA分级Ⅱ级

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　Killip分级是急性心肌梗死引起心力衰竭的分级法。I级尚无明显心衰;Ⅱ级有左心衰竭：Ⅲ级有急性肺水肿：Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。患者诊断为心肌梗死后急性左心衰竭，出现气促，大汗，双肺底中小水泡音，出现了急性肺水肿。而心率增快，血压增高，无心源性休克征象，可考虑诊断为Killip分级为Ⅲ级。

　　4.该患者血压控制目标至少是(　　)。

　　A.160/90mmHg B.150/90mmHg C.140/90mmHg D.130/90mmHg E.130/80mmHg

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　18～60岁以及60岁以上同时伴有糖尿病的高血压病人血压要降到130/80mmHg以下。住院期间测餐后血糖3次，餐后2h血糖为14.0～16.0mmol/L。考虑有糖尿病不能除外，所以血压要降到130/80mmHg以下，所以本题选E项。

　　5.住院期间测餐后血糖3次，餐后2h血糖为14.0～16.0mmol/L，其降压药物宜首选(　　)。

　　A.血管紧张素转化酶抑制药 B.利尿药 C.α受体阻滞药 D.钙通道阻滞药 E.硝酸酯类药

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　ACEI用于降压的最大优点是对脂代谢和糖代谢的良好作用，与β受体阻滞药、利尿药不同，ACEI可以提高胰岛素的敏感性，对糖尿病病人的血糖代谢无不良反应，故可作为糖尿病合并高血压患者的首选药。对糖尿病肾病可延缓终末肾衰竭发生。本患者首选血管紧张索转化酶抑制药。

　　7.(共用题目)

　　男，25岁，背部刀伤，伤口流血2h，体查：神志尚清楚，诉口渴，皮肤苍白，稍冷，脉搏110/min，血压12/9.33kPA(90/70mmHg)，脉压小，表浅静脉塌陷，尿少。

　　1.此病人休克达何种程度?(　　)

　　A.中度 B.轻度 C.重度 D.晚期 E.代偿期

　　【答案】

　　A

　　2.估计此病人失血量约占全身血容量的多少?(　　)

　　A.<20% B.20% C.20%～40% D.40%左右 E.50%左右

　　【答案】

　　C

　　3.应采取何种措施?(　　)

　　A.门诊观察 B.胸部X线摄片 C.全血细胞计数 D.收住院手术治疗 E.输血

　　【答案】

　　D