北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 电解质紊乱对肺动脉压的增高并无影响，余各项均为肺动脉高压的形成机制。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺心病的发病先决条件是肺血管是肺血管阻力增加所致的肺动脉高压，是右心负荷加重，引起右室肥厚、扩大，导致肺心病。血黏度增加亦可加重肺动脉高压长期的低氧血症和高碳酸血症可直接使心肌功能受损，加重右心功能衰竭。但气道梗阻不是诱发肺心病的直接因素。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起，因此包括两个部分，即主动脉瓣部分和肺动脉瓣部分。一般情况下，青少年P2>A2，成人年P2=A2，老年人P2

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性肺心病急性加重期会引起肺性脑病，二氧化碳潴留，而镇静剂会抑制呼吸，加重这种情况。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 在下列情况仍应考虑使用洋地黄：①感染已控制，呼吸功能已改善，经利尿剂治疗右心功能仍未能改善者;②合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动(心室率：>100次/分)者;③以右心功能衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人;④合并急性左心功能衰竭者。如果呼吸功能不全常规应用易导致洋地黄中毒。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是老年阻塞性肺病(慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性纤维空洞性肺结核肺纤维化弥漫性肺间质炎)的一种不良后果。慢性肺源性心脏急性加重期，由于感染、长期慢性呼吸衰竭急性加重及酸碱失衡，常可致心、肝、脑等多脏器损伤;极度的呼吸困难可致呼吸肌损伤或发生呼吸肌疲劳。故关键性的治疗是去除病因。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺心病的治疗原则是积极控制感染，处理并发症，感染控制后肺心病症状减轻，也就改善心衰。所以选抗感染治疗。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 慢性肺心病呼吸性酸中毒主要是由于通气功能减退，引起的二氧化碳潴留，所以，最有效的措施是改善通气功能。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性肺心病心衰以治疗原发病为主，在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，使用时剂量宜小，否则极易发生毒性反应，出现心律失常。最好采用作用快、排泄快的制剂如毛花丙甙(西地兰)或毒毛旋花子甙K。由于患者存在缺氧，会造成心率快，不能将心率做为洋地黄疗效的观察指标。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 鲁米那对严重肺功能不全(如肺气肿)、支气管哮喘及颅脑损伤呼吸中枢受抑制者慎用或禁用。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血管扩张剂作为减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑原则上不应该使用广谱的，这样会导致明显的耐药，在无培养结果前，还是根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗生素为妥当。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 A.不正确。B.描述不恰当，应是心衰症状严重，则可迅速利尿。

　　对于慢性肺心病出现右心衰竭的患者，一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、纠正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭症状可减轻或消失，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失，不需常规使用利尿剂和强心剂。病情较重或上述治疗无效者可酌情选用利尿剂和强心剂。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg，肌注或口服，使用过程中注意补充钾盐和其他电解质。

　　在肺心肺患者中，利尿剂的使用过猛对慢性肺心病患者了有其不利的一面。

　　1、大量利尿剂后可以使痰液变粘稠，不易咳出

　　2、可导致低钾、低钠、低氯等电解质紊乱

　　3、可使血液粘滞性进一步升高。

　　因此在使用利尿剂时，原则是小剂量、联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短，间歇用药。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺动脉高压是多种基础肺胸疾患导致慢性肺心病的共同发病环节，早期，肺血管的变化主要是功能性改变，如果能及时去除病因，有可能逆转病变或阻断病变的进一步发展。晚期，器质性改变明显，病变处于不可逆阶段，治疗困难。肺血管的重建是一个可逆的过程，属于功能性的，如果变为不可逆的则为解剖性的。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺心病患者的发病基础就是缺氧，缺氧可以使得心肌缺氧，诱发室颤，引起死亡，因此这道题的正确答案选B。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性支气管炎是导致阻塞性肺气肿和慢性肺心病的原因中占第一位的。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 并不是所用肺心病患者都有肺动脉高压，因此是错的。在慢性肺心病肺血管阻力增加、肺动脉高压的原因中，功能性因素较解剖学的因素更为重要。在急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血症得到纠正后，肺动脉压可明显降低，部分病人甚至可恢复到正常范围。选项A说的太绝对，故错误。

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 缺O2肺小动脉收缩、痉挛是导致慢性肺心病形成肺动脉高压的主要因素

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肺心病并发心率失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 D错在提示的是右心肥厚，而不是左心肥厚。

　　21、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 慢性肺心病时因二氧化碳潴留和缺氧，及机体发挥代偿能力不能维持时，可产生各种不同类型的酸碱失衡。最常见的类型是：呼酸;代碱;代酸;呼碱;呼碱并代碱;三重酸碱失衡。

　　22、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肺心病肺动脉高压主要是由于缺氧引起的肺动脉痉挛，因此氧疗是首选治疗。

　　23、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 抗凝治疗不能改善患者症状，但是可以延缓疾病的进程，从而改善疾病预后。首选华法林。

　　24、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 X线检查：除肺、胸基础疾病和急性肺部感染的征象外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张(横径≥15mm)，肺动脉段明显突出(其高度≥3mm)，以及右心室增大征。

　　25、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本病由慢性广泛性肺-胸疾病发展而来，呼吸和循环系统的症状常混杂出现，不判定心脏病是否已出现，故早期诊断比较困难。一般认为凡有慢性广泛性肺、胸疾病患者，一旦发现有肺动脉高压、右心室增大而同时排除了引起右心增大的其他心脏病可能时，即可诊断为本病。

　　26、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 结合病史和心电图表现考虑肺源性心脏病。肺源性心脏病在心电图的主要表现有右心室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴≥+90°，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。在V1、V2、甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心肌梗塞图形的QS波，应注意鉴别。

　　27、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺心病的诊断，超声心动图检查：右心室流出道内径大于等于30mm，右心室内径大于等于20mm，左右心室内径比值小于2，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。

　　28、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 静脉压升高是充血性心力衰竭临床上最容易测定的指标，见于右心衰竭，但部分原因是交感神经兴奋使静脉张力增高所致，血液因而较多地分布于中央血循环，增加了回心血流量。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性肺心病的特点是肺动脉高压十右室肥大，肺动脉高压的特征性临床表现为P2亢进，因此体检时应注意有无肺动脉瓣区第二心音亢进。心音强弱快慢不等为房颤的表现。心界向左下扩大为左室肥大的表现右室肥大表现为心界向左扩大心界向左右两侧扩大为双室肥大的表现。心尖区吹风样收缩期杂音为二尖瓣关闭不全的表现，肺心病右心室肥大造成的三闭表现为三尖瓣区收缩期杂音。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者出现双瞳孔不等大和昏迷，考虑并发了颅内压增高和脑疝，需要紧急降颅压治疗，所以首先应给予快速脱水药物甘露醇。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性加重期治疗原则：积极控制感染;通畅呼吸道，改善呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 强心苷对肺源性心脏病、心肌炎或风湿活动期的CHF，因心肌缺氧和能量产生障碍而疗效差，且相对容易发生洋地黄中毒。故宜给小剂量。

　　伴有房颤或心室率快的CHF是强心苷的最佳适应证，能产生良好症治疗。

　　强心苷对高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致的低排出量的CHF疗效良好。

　　强心苷对贫血、甲状腺功能亢进及维生素B1缺乏所致能量产生障碍的CHF疗效差。对肺源性心脏病、心肌炎或风湿活动期的CHF，因心肌缺氧和能量产生障碍而疗效差。对心肌外机械因素影响所致的CHF，如严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 头痛、恶心、烦躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性脑病。题干显示患者有肺心病，而肺心病最常见的是COPD，缺氧引起肺小动脉痉挛引起的，但是无高血压，也就表示患者血压是正常的，但是患者突然出血压高，需要考虑急性缺氧引起血管收缩，血压增高，结合患者的发病基础和现在的症状，考虑缺氧，因此选C

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者肺源性心脏病，目前为右心衰竭，肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 考虑患者为肺心病，肺部感染导致右心衰加重。肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心衰便能得到改善。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 缺氧和二氧化碳潴留都可使机体的呼吸系统产生代偿性的兴奋作用，但对于慢性呼吸衰竭患者，由于较长时间的高PaCO2，使呼吸中枢适应了高PaCO2的内环境，因而不再兴奋(此时机体缺氧的状态成了维持呼吸系统兴奋的有效刺激)，若高浓度吸氧会解除低氧血症对呼吸的刺激，使通气量减少。因此在临床上对于Ⅱ型呼吸衰竭的病人的氧疗，主张吸入氧浓度<33%。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 头痛、恶心、烦躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性脑病。题干显示患者有肺心病，而肺心病最常见的是COPD，缺氧引起肺小动脉痉挛引起的，但是无高血压，也就表示患者血压是正常的，但是患者突然出血压高，需要考虑急性缺氧引起血管收缩，血压增高，结合患者的发病基础和现在的症状，考虑缺氧，因此选C。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 PaCO224mmHg减少，提示通气过度，可为呼碱。减少潮气量增加CO2的潴留来对抗PaCO2的减少。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 考虑该患者是肺性脑病。肺性脑病患者可有躁动不安、抽搐等症状，镇静剂能抑制呼吸中枢故一般禁用，必要时可选用对中枢神经影响较小、作用快的药物如10%水合氯醛10～15ml，保留灌肠。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺心病患者呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差，呼吸的维持主要靠低O2血症对颈动脉窦、主动脉体等外周化学感受器的驱动作用。若吸入高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去低O2血症的刺激，患者的呼吸变慢而浅，PaCO2随之上升，严重时可陷入CO2麻醉状态，所以不能用高浓度吸氧。这个患者就是由于高浓度吸氧后，通气收到抑制而出现了二氧化碳麻醉。所以本题选E。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 男性，59岁，咳嗽，咳痰6年，心悸气短2年(提示慢支，可能已有心功能不全)。口唇发绀，颈静脉充盈(提示体循环淤血，右心功能不全)，桶胸(提示阻塞性肺气肿)，双下肢轻肿，三尖瓣区收缩期杂音(提示肺动脉高压)，腹水征阴性(提示还没有发展到心源性肝硬化)。血气：PaCO2 56mmHg，PaO249mmHg，pH 7.36(诊断为Ⅱ型呼衰)。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据题干提示，该患者有明显的慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿病史，目前出现心脏病变，诊断慢性肺源性心脏病。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝颈静脉回流征阳性是右心衰的主要体征，而A在上腔静脉阻塞综合症中也可以出现，B在肝性，肾性等水肿中可以出现，C不支持右心衰，D在肝炎，等疾病中可以出现。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题目问的是心电图诊断。P波高尖是右房肥大的典型心电图表现。A选项是正确的。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 抓住关键点，患者主要是因为神志不清来就诊的，这是他来看病的主要矛盾，患者既往有COPD病史，因此昏迷首先考虑肺性脑病可能，而球结膜水肿也支持二氧化碳潴留，因此查血气分析明确二氧化碳水平。

　　18、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺心病在病情严重时，因呼吸衰竭而致二氧化碳潴留，出现精神症状，可诊断为肺性脑病。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 干中给出肺部症状和体征，且有右心衰表现，首先考虑肺心病。故选E。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心电图仅反映心脏的电活动，彩超对心脏结构、大小、室壁活动反映较好，但仅是对心脏功能的检测。动脉血气异常表示有呼吸衰竭。通气/灌注ECT应用于肺动脉高压的检测。故选E。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺心病心功能代偿期不会有奔马律，会有剑突下心脏收缩期搏动。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 利尿剂应用后出现低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液浓缩。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者有呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，应减少呼吸机潮气量。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 反复咳嗽、咳痰30年提示慢性支气管炎，下肢间歇水肿提示体循环淤血瘀血，是右心功能不全的表现，而患者有慢性支气管炎的基础，肺心病就是右心功能不全，所以选E。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑肺心病，做胸部的X线检查。

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 从症状及体征可以看出是典型COPD、慢性肺心病患者，辅助检查有X线，在COPD患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考虑并发气胸，做胸部X线以明确。治疗重在控制感染，若出现意识改变考虑肺性脑病。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肺心病由于右心室增大，心尖上翘。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肺心病肺动脉高压形成多由于COPD肺部病变引起肺血管床减少及缺氧致肺血管痉挛收缩、血管重塑，导致肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此题考肺心病时心脏的典型改变及功能、解剖因素。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 因为患者为肺心病，发作时呼吸困难伴昏迷，存在缺氧和CO2潴留，气管切开后，CO2逸出较快，易导致呼吸性碱中毒。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 呼吸性酸中毒：因H2CO3增多使PH值下降。(注：通过题中提到的PaCO2的值来判断);

　　呼吸性碱中毒：因H2CO3下降使PH值升高。(注：通过题中提到的PaCO2的值来判断);

　　PaCO2是指二氧化碳分压，正常值是：动脉血35-46mmHg;静脉血37-50mmHg;

　　PaCO2>50mmHg提示存在呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒代偿期。PaCO2<35mmHg提示有呼吸性碱中毒。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者为肺心病患者，该病以COPD引起的多见，患者2天前受凉后发热，咳嗽，咳痰加重，咯黄痰，最可能是提示：肺部感染引起。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这类题目在分析时，主要注意患者的原发性疾病，如果原发性疾病与呼吸系统有关，即可判断为呼吸性的酸碱平衡紊乱，否则为代谢性紊乱。呼吸性紊乱里，如果为二氧化碳潴留则为酸中毒，否则过度通气为碱中毒;代谢性紊乱里，患者丢失的主要是碱，如肠液，则为酸中毒，如果丢失的是酸，比如胃液，则为碱中毒。题目中根本就没有提及代谢性方面的因素，所以只能选B。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 ①肺血管阻力增加导致肺动脉高压。肺心病肺动脉高压形成的解剖学因素是指肺血管解剖结构的变化，造成肺循环血流动力学障碍，导致的肺动脉压力增高。慢性缺氧所致的肺血管重建，由于有肺血管的结构改变，称为肺动脉高压形成的解剖学因素。②肺心病肺动脉高压形成的功能因素是指缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒所致的肺血管收缩和痉挛，其中缺氧是最重要的因素，称为缺氧性肺血管收缩反应。③支气管肺感染和阻塞为阻塞性肺炎的病理改变。血液黏稠度增加是引起肺动脉高压的血流动力学因素，它既不属于功能性因素，也不属于解剖学因素。气道炎症为支气管哮喘的本质。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺心病发生心力衰竭的患者首先应该控制感染。对慢性肺心病出现右心功能衰竭的患者，一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、纠正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭症状可减轻或消失，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失，不需常规使用利尿剂和强心剂。病情较重者或上述治疗无效者可酌情选用利尿剂和强心剂。

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