北京张博士医考临床医师考试辅导之胃癌根治术的解剖学基础

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，随其主症不同，在中医学中可分属于“噎膈”、“反胃”、“症瘕”、“积聚”、“心腹痞”、“胃脘痛”等病证范畴。旨在使病人获得治愈的根治术理应包括：1.原发病灶所在器官的部分或全切除，切端须保证阴性；2.彻底清扫可能被子肿瘤所胃及之区域性及有关远处淋巴结。简言之，切除范围应宽余地大于肿瘤所波及的范围。如月所周知，在包括在内的所有癌肿中，淋巴结的受累与否将直接影响治愈率。淋巴结阴性与阳性病例各自的五年生存率可相关数倍之多。然而，即使在早期中也12.4～30.0%病例发生区域性淋巴结转移，而在进展期中，总体患者的淋巴结转移率80%以上。因此，有效地处理受累淋巴结乃是提高手术疗效的关键之一。此外，在手术时，还应努力贯彻“无瘤”操作法和“整块切除”等肿瘤外科的基本原则。

为对上述诸要求的合理性有进一步认识，并能用以指导具体一手术操作，宜从与手术有关的解剖学和上腹部内脏的胚胎解剖学等方面加以说明。

一、胃的分区及与有关的淋巴结分组和分站

为便于以统一方式进行讲座拟先简要介绍日本研究会制订的胃分区法及与有关的淋巴结分组、分站法。

将胃大弯及胃小弯各分为三等分。连接其对应点后即得胃的三个分区，它们是：上部、中部及下部癌浸润只限于一区者，以C、M或A表示之。如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到的分区，如如MC、AM、MCAD等。如上部癌延及食管，下部癌浸润到十二指肠，则分别以CE、AD表示。

与有关的淋巴结可分为18组，它们是：1.贲门右淋巴结；2.贲门左后淋巴结；3.小弯淋巴结；4.大弯淋巴结；5.幽门上淋巴结；6.幽门下淋巴结；7.胃左动脉干淋巴结；8.肝总动脉干淋巴结；9.腹腔动脉周围淋巴结；10.脾门淋巴结；11脾动脉干淋巴结；12.肝、十二指肠韧带内淋巴结；13.胰后淋巴结；14.肠系膜根部淋巴结；15.结肠中动脉周围淋巴结；16.腹主动脉周围淋巴结；17.胸下食管旁淋巴结；18.横膈膜淋巴结。

二、与手术有关的上腹部内脏的胚胎解剖学

旋转前的上腹部脏器布局。旋转前，胃的背侧系膜固定于后膜壁，在背侧胃系膜孕育着胰体尾及脾。而胃的前方则由腹侧胃系膜加以固定，后者被肝脏分为镰状韧带及小网膜。同样地，脾脏将背侧胃系膜分为胃脾韧带和脾肾韧带。

手术时，如欲游离脾脏与胰体尾，可沿此虚线进行分离，使背侧胃系膜复原至胚胎期状态而不损伤任何主要血管及其他组织。

脏器旋转后，胰头与胰体尾部以肠系膜上血管为轴心进行合拢。至成年时，犹能观察到二者间不同发育来源的遗迹，如各有本身的外分泌导师管和动脉血供等。

由此可见按胚胎解剖学观点，肝、胃、胰及脾都是由前肠延伸而来，且包裹在同一系膜中。虽然在发育过程中经历旋转和重新排列而形成出生后的解剖状态，但它们的淋巴引流仍是不可分离地联系在一起。

因此，在作扩大根治术时，正确地于胰头与胰体交界处切断胰腺，并将脾脏和胰体尾与胃一并作整块切除不但符合胚胎解剖学概念，而且能保证第10、11两组淋巴结与整个手术标本一起作“整块”彻底清除。

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