【诊断和鉴别诊断】

1．Jones诊断标准风湿热的诊断有赖于临床表现和实验室检查的综合分析。1992年修改的Jones诊断标准包括3个部分：①主要指标；②次要指标；③链球菌感染的证据。在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现即可作出诊断（表9-6）。近年由于风湿热不典型和轻症病例增多，如果强行执行Jones标准，易造成诊断失误。因此，对比1992年修订的Jones标准，2002～2003年WHO标准对风湿热进行了分类诊断，并作出了如下改变：①对伴有风湿性心脏病的复发性风湿热的诊断明显放宽，只需具有2项次要表现及前驱链球菌感染证据即可确立诊断；②对隐匿发病的风湿性心脏炎和舞蹈病的诊断也放宽，不需要其他主要表现，即使前驱链球菌感染证据缺如，也可作出诊断；③对多关节炎、多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以避免误诊及漏诊。

确诊风湿热后，应尽可能明确发病类型，应特别了解是否存在心脏损害。以往有风湿热病史者，应明确是否有风湿热活动。

表9-6 Jones诊断标准（1992年修订）

注：a，如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为一项次要表现；b，如心脏炎已列为主要表现，则心电图不能作为一项次要表现。如有前驱的链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现，高度提示可能为急性风湿热。但对以下3种情况，又找不到风湿热病因者，可不必严格遵循上述诊断标准：①以舞蹈病为唯一临床表现者；②隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；③有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再次感染A组链球菌时，有风湿热复发的高度危险者

2．鉴别诊断风湿热需与下列疾病进行鉴别：

（1）与风湿性关节炎的鉴别

1）幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）：多于3岁以下起病，常侵犯指（趾）小关节，关节炎无游走性特点。反复发作后遗留关节畸形，X线骨关节摄片可见关节面破坏、关节间隙变窄和邻近骨骼骨质疏松。

2）急性化脓性关节炎：为全身脓毒血症的局部表现，中毒症状重，好累及大关节，血培养阳性，常为金黄色葡萄球菌。

3）急性白血病：除发热、骨关节疼痛外，有贫血、出血倾向，肝、脾及淋巴结大。周围血片可见幼稚白细胞，骨髓检查可予鉴别。

4）非特异性肢痛：又名“生长痛”，多发生于下肢，夜间或入睡尤甚，喜按摩，局部无红肿。

（2）与风湿性心脏炎的鉴别

1）感染性心内膜炎：先天性心脏病或风湿性心脏病合并感染性心内膜炎时，易与风湿性心脏病伴风湿活动相混淆，贫血、脾肿大、皮肤瘀斑或其他栓塞症状有助诊断，血培养可获阳性结果，超声心动图可看到心瓣膜或心内膜有赘生物。

2）病毒性心肌炎：近年单纯风湿性心肌炎病例日渐增多，与病毒性心肌炎难以区别。一般而言，病毒性心肌炎杂音不明显，较少发生心内膜炎，较多出现期前收缩等心律失常，实验室检查可发现病毒感染的证据。