【新生儿黄疸分类】

通常分为生理性黄疸和病理性黄疸，约有85%的足月儿及绝大多数早产儿在新生儿期均会出现暂时性总胆红素增高。但大多数为生理性的，在所有足月儿中，约有6.1%血清胆红素水平超过221μmol/L （12.9mg/dl），仅3%血清胆红素水平超过256μmol/L（15mg/dl）。

1．生理性黄疸（physiological jaundice）其特点为：①一般情况良好。②足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3～5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到3～4周。③每日血清胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）或每小时＜0.85μmol/L（0.5mg/dl）。

生理性黄疸始终是排除性诊断，判定其是“生理”，还是“病理”的血清胆红素最高界值，由于受个体差异、种族、地区、遗传及喂养方式等影响，迄今尚不存在统一标准。通常认为，足月儿＜221μmol/L （12.9mg/dl），早产儿＜256μmol/L（15mg/dl）是生理性的，但临床发现，即使早产儿的血清胆红素水平低于此值，也可发生胆红素脑病。因此，采用日龄或小时龄胆红素值进行评估，目前已被多数学者所接受（图7-11），同时也根据不同胎龄和生后小时龄，以及是否存在高危因素来评估和判断。影响新生儿黄疸的高危因素包括溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。

2．病理性黄疸（pathologic jaunrlice）其特点为：①生后24小时内出现黄疽；②血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准，或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl），或每小时＞0.85μmol/L（0.5mg/dl）；③黄疸持续时间长，足月儿＞2周，早产儿＞4周；⑧黄疽退而复现；⑤血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。

新生儿病理性黄疸的病因较多，常为多种病因同时存在。

（1）胆红素生成过多：由于红细胞破坏增多及肠肝循环增加，使胆红素生成过多，引起非结合胆红素水平增高。

1）红细胞增多症：即静脉血红细胞＞6×10¹²/L，血红蛋白＞220g/l，血细胞比容＞65%。常见于母–胎或胎–胎间输血、脐带结扎延迟、宫内生长迟缓（慢性缺氧）及糖尿病母亲所生婴儿等。

2）体内出血：如较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血，引起血管外溶血，使胆红素生成过多。

3）同族免疫性溶血：见于母婴血型不合，如ABO或Rh血型不合等，我国ABO溶血病多见。

4）感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重症感染皆可致溶血，以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌引起的败血症多见。

5）肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等均可使胎粪排泄延迟，使胆红素重吸收增加。

6）母乳喂养：①母乳喂养相关的黄疸（breastfeeding-associated jaundice）：是指母乳喂养的新生儿在生后1周内，由于热量和液体摄入不足、排便延迟等，使血清胆红素升高，几乎2/3母乳喂养的新生儿可出现这种黄疸。该种原因导致的黄疸通过增加母乳喂养量和频率而得到缓解，一般不发生胆红素脑病。②母乳性黄疸（breast milk jaundice）：是指母乳喂养的新生儿在生后3个月内仍有黄疽，表现为非溶血性高非结合胆红素血症，但其诊断需排除其他病理因素。其原因可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸酐酶水平较高，增加肝肠循环有关。一般不需任何治疗，停喂母乳24～48小时，黄疸可明显减轻，但对于胆红素水平较高者应密切观察。

7）红细胞酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）、丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷均可影响红细胞的正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减弱，滞留和破坏单核–吞噬细胞系统。

8）红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等均由于红细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。

9）血红蛋白病：α地中海贫血、血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等，由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血。

10）其他：维生素E缺乏和低锌血症等，使细胞膜结构改变导致溶血。

（2）肝脏胆红素代谢障碍：由于肝细胞摄取和结合胆红素的能力低下，使血清非结合胆红素升高。

1）窒息、缺氧、酸中毒及感染：窒息、缺氧及感染可抑制肝脏UDPGT的活性。

2）Crigler-Najjar综合征：即先天性UDPGT缺乏。分为Ⅰ型、Ⅱ型和Cilbert综合征。①Ⅰ型：属常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂，如苯巴比妥治疗无效。生后数年内需长期光疗，以降低血清胆红素和预防核黄疸；患儿很难存活，肝脏移植可以使UDPGT酶活性达到要求。②Ⅱ型：多属常染色体显性遗传，酶活性低下，发病率较Ⅰ型高；酶诱导剂，如苯巴比妥治疗有效。③Gilbert综合征：为常染色体显性遗传或隐性遗传，由于基因突变，使肝酶活性降低，一般为良性、慢性或复发性的发病过程，不伴有肝损害和溶血，苯巴比妥治疗有效。

3）Gilbert综合征：是一种慢性的、良性高非结合胆红素血症，属常染色体显性遗传。是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍和肝脏UDPGT活性降低所致。其UDPGT活性降低的机制是在基因启动子区域TA重复增加，或在亚洲人群常见基因外显子G71R基因突变，导致酶的活力降低。Gilbert综合征症状轻，通常于青春期才有表现；在新生儿期常由于肝细胞结合胆红素功能障碍而表现为高胆红素血症。当UDPGT基因突变和G-6-PD同时存在时，高胆红素血症常更为明显。

4）Lucey-Driscoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疸。某些母亲所生的所有新生儿在生后48小时内表现为严重的高非结合胆红素血症，其原因为妊娠后期孕妇血清中存在一种性质尚未明确的葡萄糖醛酸转移酶抑制物，使新生儿肝脏UDPGT酶活性被抑制。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退。

5）药物：某些药物，如磺胺、水杨酸盐、维生素K₃、吲哚美辛、毛花苷丙等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点，噻唑类利尿剂能使胆红素与白蛋白分离，增加血胆红素水平。

6）其他：甲状腺功能减退时，肝脏UDPGT活性降低可持续数周至数月，使黄疸加重或迁延不退；垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或生理性黄疸消退延迟；肠狭窄或闭锁、巨结肠均可使非结合胆红素在肠道再吸收增加，使黄疸进一步加重。

（3）胆红素的排泄障碍：是由于肝细胞和（或）胆道对胆汁分泌和（或）排泄障碍所致，引起高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有非结合胆红素增高。

1）新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致。常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。

2）先天性代谢缺陷病：α₁-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原贮积症（glycogen storage disease，GSD）Ⅳ型及脂质贮积症（尼曼–皮克病、戈谢病）等可有肝细胞损害。

3）Dubin-Johnson综合征：即先天性非溶血性结合胆红素增高症，较少见。是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致，可出现非结合和结合胆红素增高，临床经过呈良性。

4）胆管阻塞：由于先天性胆道闭锁或先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，使结合胆红素排泄障碍，是新生儿期胆汁淤积性黄疽的常见原因。胆汁黏稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，常见于长期应用静脉营养的早产儿；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。