【治疗】

营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、去除病因、调整饮食、促进消化功能。本处重点讲述住院重度营养不良的治疗，治疗时间表见表5-8。

表5-8住院重度营养不良儿童治疗时间表

整个治疗分3个阶段：

1．第一阶段：调整机体内环境。主要包括：防治低血糖、低体温、脱水、纠正电解质紊乱以及抗感染。

具体处理措施及治疗时间详见表5-8和表5-9。

表5-9蛋白质–能量营养不良常见问题及处理措施

2．第二阶段：纠正微量营养素的缺乏

（1）多种维生素及矿物质的补充：所有严重营养不良的患儿都有维生素和矿物质的缺乏。采用多种维生素或矿物质纠正营养素缺乏症十分重要（表5-10）。

表5-10维生素及矿物质补充时间及其剂量

注：*，最近1个月内未补充维生素A的患儿；#，仅在体重开始增加时补充

电解质／矿物质／维生素联合对严重营养不良患儿的治疗是有效的，可替代电解质／矿物质溶液和叶酸的补充，但在第1天仍应该给予大剂量维生素A和叶酸的补充，并在体重开始增加时补充铁剂。

（2）开始喂养：在病情稳定阶段，患儿可以进食后应马上进行喂养，给予充足的能量和蛋白质，以维持患儿基本的生理过程。

具体操作如下：

1）少吃多餐低渗透压和低乳糖的食物；

2）口服或鼻胃管管饲喂食（禁止肠外制剂）；能量补充100kcal/（kg·d）[418.4KJ/（kg·d）]；蛋白质1～1.5g/（kg·d）；液体130ml/（kg·d）[严重水肿时给予100ml/（kg·d），液体量包括牛奶]；

3）母乳喂养的患儿，鼓励继续母乳喂养，但要确保各种营养素达到其需要量。具体喂养时间及其剂量见表5-11。

表5-11儿童牛奶每天补充量推荐表

食欲良好非水肿儿童（表5-11）可在2～3天内完成（例如每个水平只需施行24小时）；当患儿在病程中体重减轻或增加时，仍应按第1天的体重来计算进食量。

监测指标及其注意事项：包括进食量及食物的残留量、呕吐情况、水样便的频率和每日的体重。

患儿在稳定阶段，腹泻应该逐渐减少，水肿患儿体重应该减轻。

3．第三阶段：追赶性生长

患儿食欲的恢复是进入康复阶段的一个信号，通常在可以进食后l周出现，建议逐步过渡，以避免当患儿突然大量进食时发生心力衰竭。在康复阶段，为达到高的摄入量和快速的体重增长[＞10g/（kg·d）]，需要积极的喂养方式。建议采用每100ml能量100kcal（418.4KJ），蛋白质2.9g的牛奶进行喂养。具体操作为：

（1）过渡时期的喂养

1）在初始的48小时采用每100ml含能量100kcal（418.4kJ）、蛋白质2.9g的牛奶进行喂养；

2）之后在连续的喂养中每次增加10ml，直至喂食后有食物剩余。大约当进食量达到30ml/（kg·次）[200ml/（kg·d）]时会出现食物剩余。

3）每4小时一次连续监测，如果呼吸频率增加幅度＞5次／分，脉搏增加幅度＞25次／分，减少每次的喂养量，具体操作见表5-12。

表5-12过渡时期患儿的喂养时间及其剂量

注：给予患儿22ml/kg/次之后每次增加10ml

（2）过渡后期的喂养

1）每100ml含能量100kcal（418.4kJ）、蛋白质2.9g的牛奶（至少4小时／次）不限量喂食；

2）能量150～220kcal/（kg·d）[627.6～920.48KJ／（kg·d）]；

3）蛋白质4～6g/（kg·d）；

4）母乳喂养的患儿，鼓励继续进行母乳喂养（注意：母乳并不能为生长追赶提供足够的能量和蛋白质）。

（3）过渡期后评估体重增长水平的监测：

1）在每日清晨喂食前测量患儿体重；

2）每周以g/（kg·d）的形式计算并记录体重增长情况。如果体重增长：A差[＜5g/（kg·d）]，患儿需要全面的重新评估；B中等[5～10g/（kg·d）]，检查摄入需求是否得到满足，或是否有被忽视的感染；C良好[＞10g/（kg·d）]，继续鼓励母亲和带养者。

4．其他

（1）提供感官刺激和情绪上的支持：在严重营养不良的患儿中，精神和行为的发展均有延迟。应给予：

1）温柔地呵护；

2）一个快乐、有刺激的环境；

3）结构化的游戏治疗，15～30min/d；

4）在患儿症状好转的前提下尽早开始身体活动；

5）母亲的参与（例如安抚、喂食、洗澡、游戏等）。

（2）出院后的随访：患儿身高的体重达到90%可以认定为疾病康复，但因为生长迟缓，患儿年龄的体重可能仍然偏低。良好的喂养方法和感官刺激在家里也应该继续坚持。

1）应教会父母或带养者：①怎样频繁喂食能量和营养密集型食物；②怎样给予结构化的游戏治疗。

2）给父母或带养者的建议：①定期儿保门诊复查；②确保疫苗的接种；③确保每6个月给予一次维生素A。