手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒引起的传染性疾病，好发于儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。临床主要表现为发热、口腔和四肢末端的斑丘疹、疱疹，重者可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和循环障碍等。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。由于病毒的传染性很强，常常在托幼机构造成流行。

【病原学】

引起手足口病的病毒主要为肠道病毒，我国以柯萨奇病毒A组16型（Coxsackie virus，CoxA16）和肠道病毒71型（entero virus，EV71）多见。肠道病毒属RNA病毒类的微小RNA病毒科，病毒颗粒小，呈20面体立体对称球形，直径约24～30nm。适合在湿热的环境中生存，不易被胃酸和胆汁灭活。该类病毒对外界有较强的抵抗力，在4℃可存活1年。因病毒结构中无脂质，故对乙醚、来苏、氯仿等消毒剂不敏感，但病毒不耐强碱，对紫外线及干燥敏感。高锰酸钾、漂白粉、甲醛、碘酒等能使其灭活。

【流行病学】

人类是已知的人肠道病毒的唯一宿主。手足口病患者和隐性感染者均为传染源，主要通过粪–口途径传播，亦可经接触患者呼吸道分泌物、疱疹液及污染的物品而感染，疾病流行季节医源性传播也不容忽视。是否可经水或食物传播目前尚不清楚。人群对肠道病毒普遍易感，但成人大多通过隐性感染获得相应的抗体，因此临床上以儿童患者为主，尤其容易在托幼机构的儿童之间流行。感染后可获得免疫力，但持续时间尚不明确。发病前数天，感染者咽部分泌物与粪便中就可检出病毒，粪便中排出病毒的时间可长达3～5周。

【发病机制】

手足口病（特别是EV71感染）的发病机制目前还不完全清楚。肠道病毒由消化道或呼吸道侵入机体后，在局部黏膜或淋巴组织中增殖，由此进入血液循环导致病毒血症，并随血流播散至脑膜、脑、脊髓、心脏、皮肤、黏膜等靶组织继续复制，引发炎症性病变并出现相应的临床表现。大多数患者由于宿主的防御机制，感染可被控制而停止发展，成为无症状感染或临床表现为轻症；仅极少数患者，病毒在靶器官广泛复制，成为重症感染。对各种靶器官的趋向性部分决定于感染病毒的血清型。近年来有研究证据显示，机体的细胞屏障，主要是巨噬细胞和T淋巴细胞功能，在EV71感染的过程中起到重要的作用。

【临床表现】

手足口病的临床表现复杂而多样，根据临床病情的轻重程度，分为普通病例和重症病例。

1．普通病例急性起病，大多有发热，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。口腔内可见散发性的疱疹或溃疡，多位于舌、颊黏膜和硬腭等处，引起口腔疼痛，导致患儿拒食、流涎。手、足和臀部出现斑丘疹和疱疹，偶见于躯干，呈离心性分布。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着，多在1周内痊愈，预后良好。

2．重症病例少数病例病情进展迅速，在发病1～5天左右出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。

（1）神经系统表现：多出现在病程1～5天内，患儿可持续高热，出现中枢神经系统损害表现，如精神萎靡、嗜睡或激惹、易惊、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；肌无力或急性弛缓性瘫痪、惊厥等。颈项强直在大于1～2岁的儿童中较为明显，腱反射减弱或消失，Kernig征和Brudzinski征阳性。

（2）呼吸系统表现：呼吸增快并浅促、呼吸困难或呼吸节律改变，口唇发绀，咳嗽加重，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液，肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

（3）循环系统表现：心率增快或减慢，面色灰白、皮肤花纹、四肢发凉、出冷汗，指（趾）端发绀；持续血压降低，毛细血管充盈时间延长。

【实验室检查】

1．血常规白细胞计数多正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

2．血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）和血糖升高。

3．血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高和酸中毒。

4．脑脊液检查神经系统受累时可表现为外观清亮，压力增高，细胞计数增多（以单核细胞为主），蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。

5．病原学检查鼻咽拭子、气道分泌物、疱疹液或粪便标本中CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒可以确诊。

6．血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高亦可确诊。

7．胸部X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。

8．磁共振检查神经系统受累者可见以脑干、脊髓灰质损害为主的异常改变。

【诊断和鉴别诊断】

根据流行病学资料、急性起病，发热（部分病例可无发热）伴手、足、口、臀部皮疹可以作出诊断。少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。近年来大量临床研究提示，具有以下表现者（尤其3岁以下的患儿），有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作：①持续高热不退；②精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；③呼吸、心率增快；④出冷汗、末梢循环不良；⑤高血压；⑥外周血白细胞计数、血小板计数明显增高；⑦高血糖。

鉴别诊断包括：

1．其他引起儿童发热、出疹性的疾病见表10-1。

2．其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒，如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎或脑膜炎，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒病原学检查，结合病原学或血清学检查作出诊断。

3．肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，大多无粉红色或血性泡沫痰。

4．暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。后者多有严重的心律失常、心源性休克、阿斯综合征等表现，一般无皮疹。可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

【治疗】

1．普通病例目前尚无特效抗病毒药物和特异性治疗手段，主要是对症治疗。注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，作好口腔和皮肤护理。

2．重症病例

（1）神经系统受累的治疗

1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5～1.0g/kg，每4～8小时1次，20～30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。

2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲泼尼龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。

3）酌情静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。

4）对症治疗：降温、镇静、止惊。密切监护，严密观察病情变化。

（2）呼吸、循环衰竭的治疗：①保持呼吸道通畅，吸氧；②监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；③呼吸功能障碍的治疗参见第十八章第二节；④保护重要脏器的功能，维持内环境稳定。

（3）恢复期治疗：①促进各脏器功能恢复；②功能康复治疗；③中西医结合治疗。

【预防】

目前尚无安全有效的疫苗预防EV71等肠道病毒的感染。患儿应进行隔离。本病流行期间不宜带儿童到人群聚集的公共场所，注意保持环境卫生，勤洗手，居室要经常通风，勤晒衣被。