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临床执业医师考试大纲——肺炎球菌肺炎的鉴别诊断
北京张博士医考临床执业医师考试大纲——肺炎球菌肺炎的鉴别诊断
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（1 ）肺炎杆菌肺炎（又称克雷白杆菌肺炎）：多见于年老体弱、原有慢性
肺部疾患的病人。是院内感染肺炎的主要致病菌。起病急骤、寒战、高热、咳嗽
多痰，常伴气急、发绀及意识障碍，可咳具特征性的棕红色胶冻样痰。肺部体检
可有实变体征，有湿性啰音。X 线检查可见大叶或小叶实变，以右上叶多见。阴
影密度较肺炎球菌肺炎深，易形成单发或多发肺脓肿。常见叶间裂呈弧形下坠。
痰培养可得革兰染色阴性肺炎杆菌。治疗首选氨基糖苷类抗生素和头孢菌素。如
能两类药物合用，疗效更好，疗程一般为3 ～4 周或更长。北京张博士医考
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（2 ）金黄色葡萄球菌肺炎：多见于婴幼儿、年老体弱、慢性病患者及住院
病人，可由呼吸道吸入或血源感染致病。起病急骤，热型多呈弛张型或不规则热
型，毒血症状显著，咳黄稠脓痰或脓血痰，可呈粉红色乳状，呼吸困难和发绀明
显。早期肺部体征可不明显，与中毒症状不相称。血源感染者呼吸道症状表现相
对较轻。少部分病人尤其是因其他慢性病住院合并感染金葡菌患者，起病缓和，
症状较轻，低热、咳少量脓性痰。年老体弱患者可无热或低热，仅表现为全身衰
竭、呼吸困难。痰涂片镜检可见成堆的葡萄球菌与脓细胞，培养可有大量凝固酶
阳性葡萄球菌。胸部X 线检查：呼吸道吸入感染者呈多发性肺段或肺叶炎性浸润
病变，初起时呈片絮状，随后密度增高阴影，病变发展较快，可迅速出现空腔液
平易形成张力性肺气囊肿，可并发胸腔积液或液气胸。血源感染者为双侧多发性
斑片状或云团状阴影，常迅速形成多发性薄壁脓肿，并可并发脓气胸等改变。X
线阴影在短期内易变、多变是本病的重要特征。一旦确诊，即应选择有效的抗生
素治疗，首选耐青霉素酶的β- 内酰胺类抗生素，可合并使用氨基糖苷类抗生素。
对青霉素过敏者改用红霉素或氯林可霉素。张博士医考论坛bbs.guojiayikao.com
（3 ）肺炎支原体肺炎：是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症病变。
常见秋季发病。以儿童和青年人居多。一般起病缓慢，常以鼻炎、咽炎等为前驱
症状，全身症状较轻，可有中等度发热，阵发性刺激性咳嗽可为其突出症状。发
热持续2 ～3 周后消退。肺部多无实变体征，可有局限性呼吸音减低及少量湿啰
音。外周血白细胞总数正常或稍增高。起病2 周后，约2/3 病人红细胞冷凝集试
验阳性，滴定效价在1 ：32以上。特别是当滴定度逐步升高时，诊断价值更大。
约半数病人链球菌MG凝集试验阳性。可进一步检测肺炎支原体抗原、抗体。X 线
显示多形态的浸润性阴影，以下叶多见，呈节段性斑片状模糊阴影，也可从一侧
肺门向外延伸。治疗首选红霉素，成人每次0.39～0.5g，日服4 次。一般疗程10
～14天。
（4 ）支气管肺癌：肺癌可伴阻塞性肺炎，但肺癌一般年龄较大，常有刺激
性咳嗽和痰中带血，肺部感染用抗生素治疗效果不佳，病灶吸收缓慢，或吸收后
又出现。及时进行痰脱落细胞、X 线体层摄片或作CT、支气管镜检查，以明确诊
断。采用长春新碱和顺铂进行治疗。
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