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学习笔记|技能考试中的病例分析书写技巧

来源：张博士医考官网作者：吴凡 2025-04-25 10:16:52

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诊断书写要求

1、在书写疾病诊断时，应根据疾病诊断的4个基本成分：病因、解剖部位、病理改变、临床表现，书写疾病诊断，应尽量将上述成分描述清楚，如脑膜炎→结核性胸膜炎。当然，如果你不能精确判断，那就写一个宽泛的诊断（例如：正确答案应该为高血压3级很高危，你可以写高血压）这样能得1-2分，不会算主诊断错误。

2、先写病名，若需要再写类型、部位、侧别（拿不准的不写，不写扣1分，写错不得分），如高血压3级很高危；

诊断书写常见问题：

1、主诊断出错，主诊断错了，就意味着整道题不得分，应该根据主诉中的症状描述作为主诊断；

2、漏写副诊断，造成丢分，所以需要我们掌握诊断公式，就可以轻松得高分。特别强调的是主诊断绝大多数不超纲，因此需要我们熟练掌握大纲考查哪些疾病。

在历年出现的标准答案中，部分副诊断是没有写的，分这三种情况作答：

（1）假如你碰到了原题，并且记得标答未给出副诊断，这个在你答题中写不写副诊断都不扣分。

（2）假设你并不记得答案有没有写副诊断，但是自己能明确诊断出来，且有诊断依据支持你的副诊断，就写出来（写对不扣分）。

（3）假如你感觉有副诊断，但是依据不充分，且自己记不清楚副诊断的诊断标准，那就不写，因为写错了会扣分。

Ps：部分题目分值给分在后面更重要的地方，所以在副诊断上面没有另外给分。同学们平时练习时，如果遇到标答副诊断并没有写的情况下，自己也不要太纠结，浪费太多的复习精力影响备考。考试中真的遇到，也是写了不为错的原则，能确定是正确的就写，不能确定正确的就不要画蛇添足啦。

诊断依据

只要诊断写对了，不漏写，都能答对，但注意评分标准中有一条：“未分别列出各自诊断依据，扣1分”（一定要分别书写，注意标号），我们答题须注意细节，减少不必要的丢分。

诊断依据

①病史（概况患者一般情况，如青年女性，急性病程）。

②症状（概况＋拓展主诉）。

③体征（查体）：阳性的查体结果。

④辅助检查：阳性辅助检查结果。

⑤治疗：特殊情况下写，如诊断结核或肿瘤时候需写抗生素治疗无效。

⑥既往病史：既往有什么病史都可以作为副诊断的诊断依据。

再次强调：注意条理，阅卷老师会按要点给分

鉴别诊断（不要用缩写）

①同系统、相关系统疾病鉴别，仅写病名。

②根据症状体征鉴别。

③尽量不写英文缩写。

④良恶性相互鉴别。

注意别漏写鉴别诊断：大多数考生都不能写全，建议大家按照同系统疾病、相关疾病相鉴别的原则。

多写几个鉴别诊断，因为评分标准是加分制，即多写不扣分，即使写错也不扣分，但漏写会扣分。

进一步检查

①第一诊断的金标准检查，即确立主诊断的项目：如考虑急性心肌梗死，应急查心电图、肌钙蛋白

②排除鉴别诊断的项目：如排除消化性溃疡穿孔，行立位腹部平片

③第一诊断病情发展的检查，如高血压病人，可以进行眼部检查，了解有无视网膜损善。

④疾病分型需要进行的检查：如肾病综合征，需要进行肾脏活检，以明确病理分型。

⑤动态观察项目：如心绞痛病人动态观察心电图。

⑥提供治疗依据的检查：如脓液的细菌培养+药敏试验

⑦最后的办法如果上述6条皆不会，就写一些该疾病相关的检查项目，即一般检查：血常规、尿常规、便常规＋潜血、肝肾功能、血糖、血脂、电解质，胸片心电图。

治疗原则

重点要写明治疗原则，且要主次分明，具体措施不能笼统写抗感染治疗，应具体写出用什么抗生素，及用法（副诊断要不要写治疗原则？需要的，在主诊断诊断依据写完后，再写副诊断诊断依据，主诊断治疗原则写完后，再写副诊断治疗原则）

①一般治疗：休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗。

②对症治疗（缺啥补啥）：止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡等。

③病因治疗：

药物：抗感染（细菌、病毒）、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等。

手术：必要时手术治疗（具体术式）。

④健康教育、预防措施（慢性病）：如糖尿病、冠心病的健康教育，冠心病的二级预防。

⑤必要时病情进展的特殊治疗：如呼吸系统疾病最终都会呼吸衰竭，可以写必要时予呼吸机治疗。

具体的怎么复习，俗话说：好记性不如烂笔头，再好的技巧都不如自己亲手练习写一遍，根据答题模板，把病例分析试题按照考试要求写出来，不能只停留在口头叙述或者脑袋里想一遍哦，不动手写，就不会知道自己到底哪里没掌握，具体得分点漏掉了哪些。

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