心脏骤停抢救须分清主次

某医学杂志日前报道了一例因严重肺动脉栓塞引发心脏骤停抢救的病例。抢救医生除施行心脏按压、电击外，还使用肾上腺素200mg、异丙基肾上腺素20mg、阿托品10mg、多巴胺300mg等药，持续60分钟未复苏成功。这一案例让我觉得有必要提醒同行关注心脏骤停抢救的规范化问题。

高质量CPR和电击是抢救基石

心脏骤停的常见形式是心室颤动或无脉性室速。在心脏骤停的抢救中，心肺复苏（CPR）和电复律是首要任务，第二位才是用药。在CPR和电复律后，可开始建立静脉通道，考虑药物治疗，且药物使用不应干扰CPR和电复律的进行。

高质量的CPR是心脏骤停抢救成功、获得最佳预后的基石。但在临床实践中，屡见不规范的CPR.如让病人躺在柔软或有弹性的床面上，未撤去病人的枕头。按压者的双肩不在病人胸部的正上方；按压者的双上肢未伸直，肘关节有弯曲，未充分利用按压者上身的重量来施压。按压的力量偏小，按压的深度不足5厘米或胸廓前后径的1/3，未见胸廓充分回弹。按压频率过慢（低于100次/分）或过浅过快。在有两人或多人参与抢救的情况下，未在按压两分钟后进行替换，导致按压者疲劳而使按压的力度和频率下降。观察按压或电复律效果而中断心脏按压时间超过5秒；实施保持气道通畅措施、使用除颤器或转移病人时，心脏按压中断时间超过10秒；中断心脏按压总的时间过长。

发生心室颤动或无脉性室速时，心脏已完全停止排血，自身的血液循环中止，对缺血反应敏感的心脑等器官随即出现缺血症状，一旦时间延长可出现不可逆的病理性改变甚至死亡，后果不堪设想。因此规范的心脏按压非常重要，即便是中等质量的按压都不允许，必须高质量。

超大剂量用药既多余也有害

在规范的心脏按压和及时的电复律的基础上，若室颤或无脉室速仍持续，也可择机使用肾上腺素和/或胺碘酮（无胺碘酮时可用利多卡因）。肾上腺素能提高CPR期间的冠状动脉和脑灌注压（高质量的心脏按压是使用肾上腺素、肾上腺素发挥作用的前提）。

在至少两分钟心脏按压和1次电除颤后，每3～5分钟应经静脉注射一次1mg肾上腺素。对心脏按压、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电复律，必要时可重复使用胺碘酮。胺碘酮可消除室颤或无脉室速，也可提高电复律的效果。

在心脏骤停患者的抢救中，由于医者高度紧张，不仅心脏按压的操作容易变形走样，还可能出现不合理用药的情况。如倍增剂量或超大剂量使用肾上腺素，其实递增肾上腺素剂量的方法不能提高患者存活率。在心脏按压的同时，使用阿托品、异丙基肾上腺素期望加快心率，使用去甲肾上腺素或多巴胺期望升高血压，使用呼吸兴奋剂期望兴奋呼吸等。这些都不合理。实际上，上述药物仅在自身心律业已恢复时，有症状性心动过缓、明显低血压及血压偏低或自身呼吸浅慢或不健全时，方可选择使用。在自身心律未恢复，正在做心脏按压时使用上述药物是多余且有害的。

有的常规使用碳酸氢钠。大多数研究显示，碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关。仅在代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下，才应使用碳酸氢钠。用适当的有氧通气恢复氧含量、用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自主循环，是恢复心脏骤停期间酸碱平衡的主要方法。

总之，在心脏骤停的初始抢救中，要把注意力放在心脏按压和电复律上，适时使用适当剂量的必需药物。实际上，在自身心律恢复前，需用的药物仅有肾上腺素、胺碘酮等少数几种，切不可病急乱投药。