我国精神卫生事业发展史上的一个重要里程碑——《精神卫生法》已于5月1日起正式实施，精神卫生工作从此进入法制化管理时代。针对精神障碍慢性迁延和大多需要全程治疗康复的特点，《精神卫生法》尤其强调精神障碍的康复与治疗并重，社会各个相关部门各负其责、家庭和社区尽力尽责、全社会共同参与管理。

强化精神障碍的全病程管理，立法迈出了重要一步，而如何适应法律要求，让精神障碍患者能够实实在在地享受到连续、有效的治疗康复服务，今后的路还很漫长、很曲折。

“我们到患者家中去时最常听到的一句话就是，谁说我有病，你才有病呢！”

精神障碍患者从发病到紧急治疗、病情控制、功能恢复、回归社会是一个漫长的过程，如果医院与社区能够无缝衔接，精神障碍患者在专科医院确诊后，相关信息及时转入社区医疗机构，由社区为其继续提供用药和康复指导等服务，将是最为理想的状态。

对此，《精神卫生法》中要求，国家实行严重精神障碍发病报告制度，严重精神障碍患者可以依法免费获得基本公共卫生服务。正在拟定中的报告制度管理办法还要求，在患者或监护人签署知情同意书后，患者相关基本信息要从医院转到基层医疗卫生机构，由其负责为患者建立健康档案，并进行每年4次的随访。

“严重精神障碍与普通疾病不同，实行报告制度，也是患者能够获得全程管理治疗康复服务的一种保障。”陕西省重性精神疾病管理治疗领导小组副组长师建国说，“按发病率推算，陕西省的重性精神障碍患者约有30万名，目前登记在网纳入管理的接近10万名。不少患者不愿接受管理，有的为了隐瞒病情，连医保报销都放弃了，宁愿自费看病。”

据悉，目前陕西省纳入重性精神疾病管理治疗信息网的患者9.3万人中，实际管理的为8.5万人，管理率为91.6%，有的患者虽然登记了，但家属不同意接受上门随访。“新发患者多以青壮年为主，考虑到今后的就业、婚姻等因素，患者和家属往往拒绝接受社区管理。”陕西省精防办主任梁小平说，在陕西省精神卫生中心收治的新患者中，不同意转入社区接受后续管理的患者远比同意接受管理的多。

“我们到患者家中去时最常听到的一句话就是，谁说我有病，你才有病呢！”作为一名基层精防工作人员，陕西省西安市户县精神卫生中心主任唐鲜桃对于精神障碍患者拒绝接受随访管理的感受更为直接。户县精神卫生中心现在管理了1583名重性精神障碍患者，每个村都有一名精防专干具体负责，在开展重性精神障碍患者管理后，接受管理的精神分裂症患者病情复发率比以前下降了30%.尽管这样，唐鲜桃并不感到轻松：“基层的患者管理工作难度很大，不少精神障碍患者及其家属认为得病是不光彩的事，不愿让人知道；也有的认为出了院，病就好了，不用吃药；还有患者觉得接受管理能够享受到补助和免费药物不多，没必要参加。”

对此，师建国提出，必须加强精神卫生知识的健康宣传教育工作，提高社会公众对精神疾病的知晓率，在全社会营造关爱精神障碍患者的氛围，逐步消除精神障碍患者及其家属的“被歧视感”和“病耻感”。同时，还需要进一步完善各种保障措施，增强患者及其家属对于接受规范管理的依从性。

避免患者由于疾病造成生活、学习、工作、家庭、社交等功能的丧失，无法回归正常生活和社会。

康复链条缺失，使精神障碍患者病情反复发作，难离“旋转门”是精神障碍患者全病程管理中的短板。我国现有重性精神障碍患者1600万名，而全国精神科专科机构的床位数只有20多万张，这意味着90%的患者不在医院。由于没有良好的社区卫生服务作为支撑，很多患者处于“出院后没人管”的状态。

2004年在全国各地开始试点的重性精神疾病管理治疗项目（简称“686”项目），拉开了我国由政府主导开展精神卫生全程服务、建立医院社区一体化服务模式的大幕。2009年，重性精神障碍患者管理工作纳入国家基本公共卫生服务范畴。截至2012年年底，已有300多万名重性精神障碍患者建立了社区档案，得到了后续的社区康复服务。

据了解，《精神卫生法》除了在不同章节从社会动员、政府职责、具体措施、保障条件、法律责任等多角度对精神障碍的康复进行倡导和规范，还用一整章的篇幅进行了详细规定。

“《精神卫生法》中单独列出一章谈康复，对相关各方的责任、义务、权益进行明确，使社区康复有法可依，这将惠及每一位精神障碍患者。”广东省精神卫生中心社会精神医学研究室主任林勇强说。

“精神障碍患者要在社区里得到更好的服务，还需要庞大体系的支撑，目前我国在这一领域还很薄弱。”林勇强说，首先，社区的精神卫生专业人员不足，“国外精神卫生专业人力资源的50%以上都投入在社区，我国可能连10%都不到。”其次，在服务体系上，国外社区内可提供精神专科服务，而我国目前只能提供全科式服务。

事实上，《精神卫生法》中也提出了建立“精神障碍患者社区康复机构”这一全新概念，社区康复机构应当为需要康复的精神障碍患者提供场所和条件，对患者进行生活自理能力和社会适应能力等康复训练。

中国疾控中心精神卫生中心常务副主任马弘说，不同于现有由残联建立的残疾人康复站，社区精神康复机构是将“防残关口前移”，通过为尚未残疾的精神障碍患者提供以功能导向为核心的康复服务，避免患者由于疾病造成生活、学习、工作、家庭、社交等各方面功能丧失，而进入慢性残疾阶段，无法回归正常生活和社会。

澳大利亚的经验显示，精神障碍患者在康复机构平均训练半年到两年，就基本可以找到工作。而美国对于精神障碍患者的康复目标是让他们“成为纳税人”。但目前，在我国，针对精神障碍患者的各类职业康复训练中心、工（农）疗站、日托康复站、各类长期托养机构、中途宿舍等还几近空白。

对此，林勇强认为，考虑到中国的现实国情，要让“法律更好落地”，政府部门首先要做好顶层设计，对社区精神康复机构的数量、分布有一个整体考虑。《精神卫生法》规定，每个县有一个社区精神康复机构，由县级人民政府负责建立，这是一个很大的进步，但要真正落到实处，还要走漫长的路。比如，对于“吃饭财政”的贫困县，要拿出资金来兴建社区精神康复机构就很有难度。

林勇强认为，即使有的地方现在不能立刻新建社区精神康复机构，精神卫生专科机构也要“人员下沉”，将精神卫生资源投入社区服务的比例增大。另外，可以充分利用非卫生系统的社康机构资源，通过政府购买服务的方式，利用社会工作者、职业康复师等多种力量为患者提供康复服务。“这类方式成本收益较好，也与社区更加接轨。”

进行有效管理，首先得把患者找出来，但现在精神卫生专科机构和人力资源严重缺乏，专业诊断能力不足。

“对精神障碍患者，尤其是重性精神障碍患者进行有效管理，首先得把患者找出来，这需要由专业医师作出诊断。但现在基层精神卫生专科机构和人力资源还严重缺乏，专业诊断能力不足。”在陕西省精防办主任梁小平看来，更好地对患者进行全程管理服务，精神卫生专业队伍的扩容和覆盖基层也必须加速。

以陕西省为例，目前全省109个县中还有63个县没有精神卫生专科机构，基层公卫人员发现了疑似病例，但没有诊断能力，必须由专业人员来诊断、复核，才能将确诊患者纳入管理范畴。

梁小平说，虽然现在国家也有县级综合医院医生参加转岗培训，培训合格后增加执业范围的相关计划和项目，但名额有限，医生转岗的积极性也不会太高。现阶段要尽快吸引人才，重点还要放在基层机构建设和提高待遇等保障机制完善上。“西安医学院第一批精神卫生专业的学生今年就要毕业了，如果县里能够建立精神卫生专科机构，或者在综合医院开设精神科门诊，同时实行优惠政策吸引人才向基层流动，就为毕业生找到专业对口的单位提供了更多机会，为精神卫生人才队伍补充新鲜血液。”

身处基层一线的唐鲜桃告诉记者，目前农村基层严重缺乏专业的康复的机构和人员，“我们主要是指导患者家属，让他们在家里帮助患者进行日常生活和简单农活的练习，或者到村里的小广场进行一些体育锻炼，心理、职业康复还做不到。”

据了解，精神障碍患者，特别是严重精神障碍患者往往在青少年时发病，失去了学习劳动技能和人际交往的能力，错过了适时进入社会的机会，在疾病控制稳定后，需要的康复不仅仅是体能和认知功能，还有大量涉及自信心恢复和与社区生活所需要的技能训练。同时，长期治疗所必需的药物管理、副作用识别等，也需要专业的康复训练。而我国目前精神专科配置的人员主要以医护人员为主，只有极少数医院配有专门的康复师。大多数医院的康复局限在工娱治疗室，以娱乐和简单劳动为主。

马弘提出，必须尽快建立一支社区精神康复人员队伍。“职业治疗师、精神疾病职业康复师等专业人员培养要加快力度。”

在今年的中国医师协会精神医学分会第九届年会上，大会特别邀请来自香港的职业治疗师为大家讲授职业康复在精神科康复治疗的应用，希望让更多人了解职业康复，并参与其中。

久违的团圆饭

今年除夕，刘鹰（化名）和家人围坐在饭桌前，全家人一起高高兴兴地吃了一顿年夜饭。这顿难得的团圆饭让家里的每一个人都打心眼里高兴。

年近中年的刘鹰是一名精神障碍患者，现在和母亲、哥哥生活在一起。在他患病的10多年间，反复多次住院的花销让这个家庭已是一贫如洗。一家人生活全靠低保，“病只好不治了”。

7年多前，病中的刘鹰感觉家人会“下药害自己”，就从外面捡来几块砖头，在客厅里垒了个炉灶，自己开起了“小灶”，从此再也没跟家里人一起吃过饭。即使是每年的年夜饭，他也是自己单做单吃，坚决不和家人一起进餐。

除了不和家人一起吃饭，刘鹰还把自己的床拆了，看看里面有没有藏着“害人的东西”。晚上就在屋里打个地铺睡觉。

放弃治疗这些年，刘鹰的病情时好时坏。好的时候，能够简单料理日常生活，病情发作时，半夜在屋里大声叫嚷。由于没有伤人毁物等举动，民警也不能送刘鹰进行强制治疗，只能让家属多注意看护。家人和四邻都不堪其扰。

改变发生在去年。广东省江门市新会区第三人民医院防治科在开展精神病人应急处置工作时，见到了刘鹰，随即将他接到医院进行治疗，并通过残联、国家重性精神疾病管理治疗项目（简称“686”项目）等渠道为他免去了治疗费用。一个月后，刘鹰出院了，他回家后第一件事就是拆掉了自己在屋里搭起的“小灶”。

刘鹰的病情大有好转，但防治科主任张振文说：“这只能算是一个好的开始。如果没人管，不能按时服药，病情很容易复发。再次复发，病情就更严重。”而这也是刘鹰家人最担心的事。

征得家人同意后，除了有社区人员对刘鹰进行个案管理外，刘鹰还在该院开设的“日间医院”继续接受康复训练。在那里，有精神科专科医生、心理治疗师和康复治疗师组成的团队共同为患者提供服务。刘鹰每天和来自其他社区的病友们一起，在医务人员指导下，接受服药训练，学习药物管理，各种功能康复训练也在同时跟进。

现在，每天早上，刘鹰会自己骑着自行车到“日间医院”来“上班”，晚上回家，和家人的关系也融洽了不少。每天在“日间医院”完成的手工劳作，还能够给他带来近20元的收入，这也是让他感到最开心的事。

看到孩子“终于有了个人样”，刘鹰的老母亲欣喜万分，特意把一面红彤彤的锦旗送到“日间医院”。老人说：“没敢想，儿子还能有这样的一天。”

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《精神卫生法》摘编

第五十四条 社区康复机构应当为需要康复的精神障碍患者提供场所和条件，对患者进行生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练。

第五十五条 医疗机构应当为在家居住的严重精神障碍患者提供精神科基本药物维持治疗，并为社区康复机构提供有关精神障碍康复的技术指导和支持。

社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立严重精神障碍患者的健康档案，对在家居住的严重精神障碍患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练，并对患者的监护人进行精神卫生知识和看护知识的培训。县级人民政府卫生行政部门应当为社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室开展上述工作给予指导和培训。

村民委员会、居民委员会应当为生活困难的精神障碍患者家庭提供帮助，并向所在地乡镇人民政府或者街道办事处以及县级人民政府有关部门反映患者及其家庭的情况和要求，帮助其解决实际困难，为患者融入社会创造条件。

第五十七条 残疾人组织或者残疾人康复机构应当根据精神障碍患者康复的需要，组织患者参加康复活动。