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赵某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者有高血压病史20年，不规则服用珍菊降压片，血压情况不详。昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。整个发病过程无四肢抽搐。查体：T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg.神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，两肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齐，腹胀，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准，右跟膝胫征（+），实验室检查：头颅CT：右小脑高密度灶。

标准答案：住院病历

姓名：赵某某　　　　　　性别：男

年龄：65　　　　　　　　民族：汉

婚况：已婚　　　　　　　职业：退休

主诉：言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。

现病史：患者昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。CT示：右小脑高密度灶，为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程无四肢抽搐。

刻下：言语不清，烦躁不安，伴恶心呕吐，呕咖啡样物体，尿滞留。

既往史：有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，从不测血压。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

婚育史：配偶体健，子女健康。

家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。

体格检查：

T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg.

整体状况：神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。

皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。

颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部硬，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

二便及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。

专科检查：神清，构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。

实验室检查：右小脑高密度灶。

中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，失于调养，脾气渐亏，脾虚则水谷无以化精微，内停而生痰湿，致食欲不振，日久化热，痰湿逢肝火上扰，蒙蔽清窍故症见烦躁不安，迫血妄行，脉络失养，故见言语不清，邪热犯胃，故见恶心呕吐，经脉不畅，故见尿滞留。其舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数为痰热内闭清窍之象。

西医诊断依据：

1.言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。

2.构音障碍，可见粗大水平眼震，右病理征（+），右手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。

3.头颅CT：右小脑高密度灶，

4.有高血压病史20年。

初步诊断：

西医诊断：脑出血

中医诊断：中风中腑脏阳闭

治则：清肝熄风，辛凉开窍

方药：鼻饲安宫牛黄丸，并用羚羊角汤加减

羚羊角（先）30g　　竹茹15g　　天竺15g　　石菖蒲30g　　远志10g　　夏枯草30g

水煎服

西医治则：

1.脱水降颅压甘露醇125MLIVGTTQ12H甘油果糖250MLIVGTTQ12H

2.保护胃粘膜NS20ML+信法丁20MGIVQ12H

3.平稳血压蒙诺1#QDPO

4.平衡电解质NS500ML+10%KCL15ML+VITB60.2+VITC2.0IVGTTQD

5.记24H出入量。

6.测神志，瞳孔，呼吸，脉搏，血压Q2H

7.保持大便通畅，必要时开塞露肛塞。

签名：

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