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急性胰腺炎
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急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰酶被激活后引起胰腺组织自身消
化的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血清淀粉酶增高等为
特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，
预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹
膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。
急性胰腺炎发病率居外科急腹症的第三至第五位，多发生在20～50岁之间，
女性略多于男性，男女之比1 ：1.7.急性胰腺炎的病因尚未完全明了，可能与下
述几种因素有关：①共同通道梗阻：据统计约30% ～80% 为胆囊炎胆石症所引起
；②暴饮暴食：酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳
头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管
内压骤增，诱发本病；③血管因素：胰腺血运障碍时，可发生本病；④感染因素
：腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。
伤寒、猩红热、败血症，尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力，也易引起胰腺急
性发病；⑤手术与外伤：腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤，可以引起胰腺炎；
⑥其他：高血钙、甲状旁腺功能亢进，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激
素等，或遗传因素、精神因素等均可诱发本病。
一、临床表现（一）症状急性胰腺炎临床表现的轻重与其病因、病理类型和
诊治是否及时等因素有关。
1.腹痛：为本病的主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为钝
痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉
药缓解，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱
膝位可减轻疼痛。水肿型腹痛3 ～5 天即缓解。坏死型病情发展较快，腹部剧痛
延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。极少数年老体弱患者可无腹痛或轻微
腹痛。
2.恶心、呕吐：多数病人有恶心、呕吐。酒精性胰腺炎病人的呕吐常于腹痛
时出现，胆源性胰腺炎病人的呕吐常于腹痛发生后出现。呕吐物为胃内容物，重
者可混有胆汁，甚至血液。呕吐后，病人无舒适感。
3.发热：多数患者有中度以上发热，持续3 ～5 天。持续发热1 周以上不退
或逐日升高，尤其持续2 ～3 周以上者，要警惕胰腺脓肿可能。发热由胆道感染
或胰腺炎症、坏死组织的吸收等引起。
4.黄疸：病情比较轻的可无黄疸，如出现以下情况可有黄疸：①胆道感染、
胆石症引起胆总管梗阻；②急性炎症时，肿大的胰头压迫胆总管；③合并胰腺脓
肿或胰腺假囊肿压迫胆总管；④合并肝脏损害等情况可出现黄疸。不同原因的黄
疸持续时间也不一样。
（二）体征1.腹部压痛：轻型急性胰腺炎病人主要有腹部的深压痛，但与病
人自觉症状不成比例；重症急性胰腺炎患者上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧张，
反跳痛，可局限于左上腹，也可累及整个腹腔。
2.腹部肿块：10% ～20% 的病人可在其上腹部扪及块物。块物常为急性胰腺
假囊肿或胰腺脓肿，一般见于起病后4 周或4 周以上。
3.其他：大多数病人有持续24～96小时的假性肠梗阻；重症急性胰腺炎病人
可出现皮下青紫表现，但发生率不到3%；有的伴有气急、胸腹水等。
（三）并发症1.局部并发症：①急性液体积聚：发生于急性胰腺炎病程的早
期。位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。多会自行吸收，少数可发展成
急性假囊肿或胰腺脓肿；②胰腺坏死：胰腺实质的弥漫性或局限性坏死，伴有胰
周脂肪坏死；③胰腺脓肿：重症胰腺炎起病2 ～3 周后，出现高热、腹痛、上腹
肿块和中毒症状；④假性囊肿：常在病后3 ～4 周形成，多位于胰体尾部，大小
几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮，仅见坏死肉芽
和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。
2.全身并发症：①急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫综合征，突然发作、进行
性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解；②急性肾功能衰竭：表现为少尿、蛋
白尿和进行性血尿素氮、肌酐增高等；③心力衰竭与心律失常：心包积液、心律
失常和心力衰竭；④消化道出血：上消化道出血多由于应激性溃疡或粘膜糜烂所
致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；⑤胰性脑病：表现为精神异常
（幻想、幻觉、躁狂状态）和定向力障碍等；⑥败血症及真菌感染：早期以革兰
阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常与胰腺脓肿同时存在；严重病例机
体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染；⑦高血糖：多为暂
时性；⑧慢性胰腺炎：少数演变为慢性胰腺炎。
二、医技检查1.白细胞计数：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。
2.血清（胰）淀粉酶：在起病后6 ～12小时开始升高，48小时开始下降，持
续3 ～5 天。血清淀粉酶超过正常值3 倍可确诊为本病。尿淀粉酶升高较晚，在
发病后12～14小时开始升高，下降缓慢，持续l ～2 周，但尿淀粉酶值受患者尿
量的影响。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。
3.血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在起病后24～72小时开始上升，持续7 ～
l0天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。
4.C-反应蛋白（CRP ）：这是组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于评
估与监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP 明显升高。
5.生化检查：暂时性血糖升高常见，持久的空腹血糖高于10mmot/L反映胰腺
坏死，提示预后不良。高胆红素血症可见于少数患者，多于发病后4 ～7 天恢复
正常。血清AST 、LDH 可增加。暂时性低钙血症（＜2mmol/L ）常见于重症急性
胰腺炎，低血钙程度与临床严重程度平行，若血钙低于1.5mmol/L 以下提示预后
不良。急性胰腺炎时可出现高甘油三酯血症，急性期过后可恢复正常。
6.腹部平片：可排除内脏穿孔等其他急腹症。&ldquo；哨兵袢&rdquo；和&ldquo
；结肠切割征&rdquo；为胰腺炎的间接指征。弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，
提示有腹水。可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。
7.腹部B 超：应作为常规初筛检查。可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常。
亦可了解胆囊和胆道情况。后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。但因患者腹胀常
影响其观察。
8.CT：对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，特别是对鉴别轻
和重症胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要价值。轻症可见胰腺非特异性增
大和增厚，胰周围边缘不规则。重症可见胰周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、
密度增加、胸腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。
三、诊断依据1.急性上腹部持续性钻痛、刀割样剧痛，可向背部放散。躯体
屈曲或屈膝侧卧可部分减轻疼痛。常伴恶心、呕吐，呕吐物为食物或胆汁等。呕
吐不能减轻疼痛。多数伴有低、中度发热，少数伴有黄疸。上腹部压痛。轻症胰
腺炎上述症状持续3 ～5 天后渐行缓解，黄疸消失。
2.重症胰腺炎腹痛严重，上腹部压痛明显，伴反跳痛及肌紧张。有血压下降、
休克，或有心悸、呼吸急促或呼吸衰竭。肠鸣音减弱，腹部膨隆，有肠梗阻或血
性腹水。两胁腹部皮肤有蓝棕色斑。后期可有腹内炎症、高热、感染、并发胰腺
假性囊肿或脓肿。极少数重症急性胰腺炎可完全无腹痛而突然休克、死亡，生前
无胰腺炎的临床表现。
3.具有下述任何3 项以上的重症胰腺炎，严重并发症的发生率或病死率明显
增加：①白细胞数＞15×；109/L ；②血糖＞10mmol/L；③血尿素氮＞35mmol/L
；④乳酸脱氢酶＞600U/L；⑤血清白蛋白＜33g/L ；⑥血清钙＜2.0mmol/L. 4.
血清淀粉酶升高，超过正常值2 ～3 倍，持续升高，超过1 周，可能并发胰假性
囊肿或其他病症。重症急性坏死性胰腺炎，淀粉酶可不升高。
5.辅脂酶法测定血清脂肪酶升高比血清淀粉酶早，持续时间长，有助于诊断。
6.胰腺CT检查。病变轻的急性胰腺炎CT正常，或仅胰头或胰尾部肿大。重症
者胰腺明显肿大，有密度改变。急性胰腺炎后期并发的假性囊肿，CT可见单一或
数个大小不一的圆形或球形的壁厚薄不均的囊肿影。
7.B 型超声检查对胰腺肿大、胰腺假性囊肿及是否有胆石或总胆管有无扩张
有一定辅助诊断价值。
符合第1 、4 、6 或7 条者，可诊断为急性胰腺炎，又具有第2 、3 条者，
可诊断重症急性胰腺炎。
四、容易误诊疾病1.消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然
加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X 线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。
2.胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，
Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B 超及X 线胆道造影可明确诊断。
3.急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无
排气，可见肠型。腹部X 线可见液气平面。
4.心肌梗死：有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心
肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
五、治疗原则1.大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3 ～5 天积极治
疗多可治愈。治疗措施：①禁食；②胃肠减压；③静脉输液，积极补足血容量，
维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；④止痛治疗：腹痛剧烈者可予哌
替啶；⑤抗生素：由于急性胰腺炎是属化学性炎症，抗生素并非必要；然而，我
国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，故临床上习惯应用；如疑合并感染，必须
选用l ～2 种抗生素；⑥抑酸治疗：有预防应激性溃疡作用。
2.重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗，除上述治疗措施还应：
2.1 监护：如有条件应转入重症监护病房（ICU ）。针对器官功能衰竭及代谢紊
乱采取相应的措施。如密切监测血压、血氧、尿量等。
2.2 维持水、电解质平衡：保持血容量应积极补充液体及电解质（钾、钠，
钙，镁等离子），维持有效血容量。重症患者常有休克，应给予白蛋白、鲜血或
血浆代用品。
2.3 营养支持：重症胰腺炎患者尤为重要。早期一般采用全胃肠外营养，如
无肠梗阻，应尽早进行空肠插管过渡到肠内营养。
2.4 抗菌药物：抗生素选用应考虑：①对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单
胞菌、金葡菌等）敏感的抗生素；②对胰腺有较好渗透性的抗生素：如亚胺培南
或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑）。
2.5 减少胰液分泌：生长抑素和奥曲肽疗效较好，它还能减轻腹痛，减少局
部并发症，缩短住院时间。
2.6 抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期。抑肽酶20万～50万U/d ，分
2 次溶于葡萄糖液静脉滴注；氟尿嘧啶每日500rag，加入5%葡萄糖液500m1 中静
滴。加贝酯开始每日l00 ～300rag溶于500 ～1500ml葡萄糖盐水，以2.5mg/（kg.h）
速度静滴。2 ～3 日后病情好转，可逐渐减量。
2.7 内镜下Oddi括约肌切开术：可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，
作为一种非手术疗法，起到治疗和预防胰腺炎发展的作用。适用于老年人不宜手
术者，需由有经验的内镜专家施行。
2.8 腹腔灌洗：可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等，减少这些
物质进入血循环后对全身脏器损害。
2.9 手术适应证：①诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时；②重
症胰腺炎经内科治疗无效者；③胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻
痹坏死时；④腮源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。
六、预后急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症。轻
症常在一周内恢复，不留后遗症。重症病情凶险，预后差，病死率在30% ～60%.
经积极抢救幸免于死者，多遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺
炎。影响预后的因素包括年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种
并发症。
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