北京张博士医考心理咨询师之——增进健康行为：进食障碍

北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

进食障碍指与心理障碍有关，以进食行为异常为显着特征的一组综合征，主要指神经性厌食，神经性贪食和神经性呕吐。一般不包括拒食、偏食和异嗜癖。

神经性厌食（anorexia nervosa）

是以病人自己有意地严格限制进食、使体重下降至明显低于正常标准或严重的营养不良，此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食为主要特征的一种进食障碍。

神经性厌食

临床表现核心是对“肥胖”的强烈恐惧和对体形体重的过度关注。有些患者已经骨瘦如柴仍认为自己胖，这种现象称为体像障碍。最初患者有意限制进食。逐渐发展为不吃，或采取过度运动避免体重增加，或采用进食后诱吐，服泻药或减肥药的方式避免体重增加。体重下降会导致各种生理功能的改变，如皮肤干燥脱发，严重营养不良，甚至死亡。

神经性厌食诊断标准

（1）有意控制进食量，和/或采取过度运动、诱吐、导泻，服用药物等方法以减轻体重。

（2）体重明显下降，与标准体重相比减少了15%或以上。Quetelet体重指数计算（BMI=kg（体重）/m2（身高平方），正常值20—24）为17.5或更低。

（3）担心自己发胖，甚至明显消瘦仍认为自己太胖。

（4）女性闭经（至少持续三个月未来潮），男性性功能低下，青春期前的患者性器官幼稚型。

（5）不是任何一种躯体疾病所致的体重减轻、节食也不是任何一种精神症状的继发症状。

神经性厌食的医疗并发症

（1）恶病质：极度消瘦，皮下脂肪明显减少，肌肉消失，低代谢状态（低T3综合症），怕冷，难以维持正常体温；

（2）心脏：心肌无力，心脏变小，心律失常，房性，室性期前收缩，束支传导阻滞，室外性心支过速，可突然死亡；

（3）消化道症状：胃排空延迟，腹胀，便秘，腹痛

（4）生殖系统：停经，低的LH，FSH

（5）皮肤：可全身布满婴儿样纤细绒毛

（6）血液系统：白细胞减少

（7）精神方面：抑郁情绪

（8）与催呕和泻药有关的并发症

（9）代谢：电解质紊乱，特别是低钾血症，低氯性碱中毒，低镁血症

（10）胃肠道：可伴发胰腺炎，胰肿大伴血清淀粉酶增加，食道和胃的腐食，肠道功能

（11）口腔：牙齿因反复呕吐被胃酸浸蚀，特别是前牙

（12）神经方面：疲乏，无力，轻微的器质性脑综合症表现

住院治疗

神经性厌食症治疗的首要目的就是恢复个体的营养状态，因为由于长期进食不良而出现的脱水及电解质失衡会造成严重的问题，重者甚至可引起死亡。因此，对于病情严重，同时在家难于护理者，应建议尽早住院治疗。

住院期间的治疗应以综合治疗为主，包括认知—行为治疗、精神动力学治疗、家庭治疗，有时甚至要合并药物治疗。病房的医务人员要注意言行一致，为病人营造出具有约束性，同时具有治疗作用的环境。要充分利用正性强化（表扬）和负性强化（惩罚）的方法，同时，要充分注意调动病人自己的积极性，以巩固疗效。

住院期间要密切观察进食情况，一般要求每天摄入的能量为3千热卡，并保证病人进食后不得自发呕吐或诱吐。另外，要定期测量体重，并制订一个切实可行的体重目标，比如每周增加0.5一1.0kg，或必须达到某一体重方可出院等。如果条件允许，入院初期可采取少量多餐的方法，以免病人一次进食的量过多。

对于病程不到6个月，没有暴食及呕吐的病人，如果其父母能够积极地配合参与家庭治疗，可以在门诊进行治疗。只有在出现严重的躯体并发症，或具有严重的抑郁症状或有强烈的自杀企图时，才需住院治疗。

心理治疗

神经性厌食和神经性贪食具有相似的病理心理机制，而且有相似的不良进食行为，许多神经性贪食病人就是神经性厌食的延续，两者常常同时存在。因此它们的治疗也有很多共同的地方，几乎所有的心理治疗体系都强调自我监控。神经性厌食的心理治疗有很多种，这些方法尤其多用于门诊治疗。目前较普遍的方法为动力学派的心理治疗。但由于病人的阻抗非常明显，因此治疗起来相当困难。

治疗的第一步是建立良好的医患关系，取得病人的合作，而治疗的首要目标是将病人的营养状况恢复至正常。无论是神经性厌食还是神经性贪食（虽然神经性贪食通常体重正常或接近正常），都会导致严重的躯体紊乱，这些躯体紊乱本身就可导致激惹、失眠、抑郁等精神症状，在这种情况下要想通过心理治疗获得行为改变是非常困难的。认知行为治疗

在神经性厌食和神经性贪食的心理治疗中，以行为治疗为主，其中操作性条件反射方法是最有效的。根据体重的增加给予正性强化物，包括增加躯体活动、家属探视、社交活动等。需要注意的是医生和病人达成一致，给予正性强化物的唯一依据是体重增加。这一点很重要，因为这样可以避免医生和病人因“病人如何吃的？”、“病人吃了多少？”及“病人吃了什么”等这样的问题发生争吵，造成医患关系紧张，只有体重增加才是客观的指标。对于有暴食、呕吐或催吐及导泻的病人，可以采用反应预防，要求他们在每餐之后，呆在观察室里2-3个小时，以停止他们的这些行为。

认识—行为治疗在实施时可分为四期，第一期的任务是通过采集病史，尤其是通过让病人自行监测进食、贪食以及诱吐的情况，评定病人问题的严重程度。第二期的任务是，尽可能让病人保持一日三餐，逐渐使病人的进食行为趋于正常。第三期的任务是矫正病人在热量摄入、体形，体重等方面存在的歪曲认知观念。第四期的任务是练习各种预防复发的措施（如练习如何处理高危情境）。这种治疗一般持续6个月，平均需要20次。

「张博士医考www.guojiayikao.com整理，如有转载，请注明出处」