北京张博士医考外科主治考试辅导之——恶性肿瘤早期诊断及临床病理分期

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升主动脉假性动脉瘤破裂心包填塞急诊体外麻醉一例

男，19岁，43kg，身高171cm，ASAIV级，心功能IV级，血型B.2004年7月1日以“心衰”为诊断收入心内科，体格检查时，前胸部扣诊浊音区扩大，心脏连续性杂音，动脉搏动增强、周围血管征阳性，腔静脉和无名静脉受压使静脉回流受阻，出现静脉怒张；喉返神经受压出现声音嘶哑；有气管受压移位，导致呼吸异常。入院诊断：①感染性心内膜炎（结核？）②假性升主动脉瘤，③先天性动脉导管未闭，内科予吸氧、降压及对症治疗后，病人症状不能改善，四肢厥冷，精神萎靡。病人在端坐呼吸、高流量吸氧状况下：SpO2：70%左右；P：160次/分左右；入院后因病情严重不能移动等原因只有床边心脏彩超，示：①。动脉导管未闭（PDA）②。升主动脉假性瘤样改变③。感染性心内膜炎赘生物形成。

2004年7月7日下午病人突然症状加重，诊断为：升主动脉假性动脉瘤破裂、心包填塞。

急诊进入手术室在体外循环下行开胸探查术。

入室测NBp：65/40mmHg P：120次/分SpO2：65% R：24次/分。多巴胺+多巴酚丁胺持续静脉泵推注。右挠动脉穿刺测压：IBp：72/40mmHg，

咪唑安定10mg、芬太尼1.0mg、维库溴铵4mg静脉诱导下行气管插管7.5#深度22cm，成功后接麻醉呼吸机（Darger），通气指标：VT：400ml、f：14次/分、I∶E=1∶2.右股静脉穿刺测中心静脉压：6cmH2O.

手术45min开始转流、降温T：36.2-24°C；平均动脉压（MAP）：40 mmHg，手术90min第一次阻断，历时33min，第一次开放，但因局部出血等原因54min后再次阻断，动脉压：40 mmHg.30min再次开放并开始升温T：36.2°C、28min后心脏自动开始复跳：134次/分，动脉压：47 mmHg达67/40mmHg T：36.5，体外辅助252min缓慢停机。

予①多巴胺+多巴酚丁胺泵（130mg/50ml）②硝酸甘油泵（4ug/kg/min）③异丙肾上腺素泵（5ug/ml）维持IBp：70/40mmHg T：36.5心率：120次/分CVP：5cmH2O

手术结束送返SICU.HR：110次/分Bp58/37mmHg.

讨论：升主动脉假性动脉瘤Crawford 1989年报告650例，院内死亡10％，中风率3％。（1）其并发瘤体破裂、心包填塞是非常凶险的血管外科急症，死亡率极高。动脉瘤一经确诊，原则上应尽早手术治疗，

有报道：（2）大的肿瘤可压迫气管、支气管，使其移位或/和变形，造成气道阻塞。病情长者，受压变形气管可发生软化，气管插管时有发生破裂出血的危险，拔管时有发生气管塌陷的可能。升主动脉和弓部动脉瘤多累及头臂分支，扩张的分支造成颈部血管解剖位置改变，在行中心静脉穿刺置管时要充分考虑到常规方法误入动脉的可能性极大。本例有瘤体压迫气管和血管的现象，给我们麻醉操作和管理带来了一定难度。

在麻醉和手术方面有如下特点：

因需要阻断弓降部位的手术，所以必须穿刺右桡动脉置管测压。

由于病人入室前NBp：65/40mmHg及右桡动脉压IBp：72/40mmHg，故在血压调控方面基本满足阻断前的要求（一般80～90mmHg）。为了增加侧枝循环的流量，阻断后血压也基本保持在高于正常水平。IBp：70/40mmHg .并采用开放前，停降压药、快速输血，准备好苯肾上腺素和多巴胺泵等方法维持血压的平稳。

本例先行股动脉插管，再开胸骨，发生大量出血，立即压住破口，以左、右心吸引做为引流，开始体外循环血液降温至鼻咽温25℃±停循环，插入右房引流管，然后继续降温至鼻咽温24℃，在低温停循环下手术。本例能够成功的救治与采取了正确的麻醉方法和手术措施是分不开的，但应强调指出：本例如能再及时一点诊断、及时手术，不会有如此大的风险。

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