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【手术步骤】肺尖部癌根治手术应包括肺部病灶及肺门纵隔淋巴结、邻近胸壁和胸廓上口受累软组织及血管、神经等结构的整块切除（enbloc）。传统的手术入路是后外侧开胸径路，1993年Dartevelle首次描述了经颈前部径路肺尖部癌根治性切除手术。通常认为，后外侧径路便于暴露椎旁、胸壁、胸廓上口中后部及上肺结构，是肺尖部癌根治的基本术式，经颈前部径路可以更好地暴露胸廓入口处的结构，尤其在锁骨下血管受侵或累及臂丛神经时，有利于肿瘤的根治性切除。下面分别予以介绍：（1）后外侧径路（Paulson术式）：取侧卧位，患侧向上，患侧上肢伸向头侧前方并固定，显露出腋窝及肩胛区。消毒术野，其范围上至颈根部，下至肋弓，前至前正中线，后至健侧肩胛下线。取延长的后外侧斜切口，后缘与肩胛骨平行，向上至肩胛冈水平以上，向下旁开2横指绕过肩胛下角止于腋前线。分离切断斜方肌和背阔肌，切断前锯肌在高位肋骨，尤其是第2肋的附着点及菱形肌。牵开肩胛骨，显露胸廓上口，将后锯肌自第2～5肋附着点处切断，分离至一侧待用。

自计划切除肋骨的下方进入胸膜腔，例如，第3肋骨受侵，切口应在第5肋上缘，如第1、2肋须切除，则应自第3肋上缘进胸。手伸入胸腔探查肿瘤，判断肿瘤范围，肺门和纵隔淋巴结有无转移、胸壁和椎体受累程度等，判断能否行根治性切除。将肋骨撑开器置于肩胛骨下面与第3或第4肋之间，解剖分离可分为术野前部、上部及后部三个步骤进行。先行前部解剖：切断第3、第2肋及肋间血管、神经、肋间肌，前界至少距肿瘤5cm，确认锁骨下静脉后，由第1肋骨中部向前解剖，用第1肋骨剪或线锯离断第1肋。上部解剖：将第1肋牵向下方，北京张博士医考搜集整理暴露出前斜角肌至第1肋斜角肌结节的附着点，其前方为锁骨下静脉，后方为锁骨下动脉。切断前斜角肌，向后解剖至臂丛，在第1肋结节和锁骨下动脉沟之间，将中斜角肌自第1肋附着点处切断。

术野后部解剖：手探入胸腔，第1肋自肋骨颈或与椎体横突的附着处切断，将第1肋牵向下方显露并切断臂丛下干，切断第2、3肋，继续向下解剖，牵开骶棘肌，将横突平肋骨结节处切断或根据肿瘤侵犯情况确定横突或椎体的切除范围。术野后部解剖亦可自下而上进行，即按顺序切断第3、2、1肋骨。

肿瘤累及锁骨下静脉或其属支者可一并切除，累及锁骨下动脉可自外膜面分离或局部切除重建（端端吻合或间置人造血管）。必要时锁骨下动脉分支，包括内乳动脉、甲状颈干，椎动脉均可切除。张博士医考论坛bbs.guojiayikao.com

肿瘤累及椎体时多可借助肿瘤假性包膜分离切除，侵及骨质可小心凿除，切除受累椎体1/4不影响脊柱的稳定性。若术前CT和脊髓造影显示椎体破坏至硬膜外腔（Ⅲb期），一般不能切除；若肿瘤局限于一个椎体，仍可有选择的手术治疗，以争取延迟或预防脊髓受压。

至此，胸壁除与肿瘤相连部分外已完全游离。根据肺尖部癌累及肺上叶情况决定肺切除范围，多数需行上肺叶切除，并清扫肺门和纵隔淋巴结。

常规放置两根胸腔引流管。胸壁缺损酌情处理，一般将后锯肌与背部肌肉缝合即可。若切除肋骨3根以上，胸壁缺损较大，应酌情用人工材料修补缺损。

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