外科主治医师手术指导：结直肠癌

【 病史采集 】

1.排便习惯改变和大便带血；

2.腹痛和腹部不适；

3.腹部肿块；

4.急、慢性肠梗阻症状；

5.贫血等慢性消耗性表现；

6.急性结肠穿孔和腹膜炎表现；

7.必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；

8.有无结肠癌家族史。

【 体格检查 】

1.全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度；

2.直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。

【 辅助检查 】

1.大便常规加隐血试验；

2.CEA测定；

3.钡灌肠检查；

4.纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；

5.B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；

6.CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；

7.必要时ECT检查，了解骨转移情况；

8.普外手术前常规检查。

【 诊 断 】

根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。

【 鉴别诊断 】

应与以下疾病鉴别诊断：

1.慢性结肠炎、克隆病等；

2.慢性痢疾；

3.阑尾周围脓肿；

4.肠腔内良性肿瘤和息肉。

结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。

5.Dukes 'A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：

（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；

（2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；

（3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。

6.Dukes'B期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移；

7.Dukes'C期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：

（1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；

（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。

8.Dukes'D期：癌肿已有远处转移者。

【 治疗原则 】

1.手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤；

2.术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；

3.手术方式：

（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：

结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。

直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的Dukes B、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛 门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。

（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。

（3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，张博士医考 搜集整理右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，1～3个月后行二期切除术。

（4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。

辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。,外科主治医师辅导,外科主治医师考试术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。

【 疗效标准 】

1.治愈：根治性切除手术，切口愈合。

2.好转：姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。

3.未愈：非手术治疗，肿块未缩小；或未治疗。

【 出院标准 】

达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定，可出院。

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