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内科主治医师考试大纲——大肠癌的临床表现和诊断
北京张博士医考内科主治医师考试大纲——大肠癌的临床表现和诊断
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「诊断」
除早期大肠癌可起病隐匿，毫无症状外，进展期大肠癌常有程度不同的临床
表现。此时只要提高警惕，详细询问病史，认真体格检查，辅以实验室、内镜和
X 线等检查，作出正确诊断并不困难。
一、病史详细询问病史，常可启示大肠癌的诊断。凡中年以上出现原因不明
体重减轻、贫血、大便习惯改变、粘液便、血便、肠梗阻等症者，均应考虑大肠
癌的可能。为早期发现大肠癌，对于一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人
群如有大肠癌家族史者，本人罹患过结肠多发性息肉病、溃疡性结肠炎、Crohn
病、慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗、胆囊切除术者，均应定期随访和复查。
二、体格检查全面的体格检查不仅有助于大肠癌的正确诊断，而且可估计病
情的严重程度、癌侵袭转移状况及作为制订合理治疗方案的参考。局部征象尤应
注意肠梗阻、腹块及腹部压痛体征。由于绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠，
故直肠指检应必不可少。凡遇患者有便血、大便习性改变、大便变形等症状，均
应进行直肠指检。检查时了解肛门或直肠有无狭窄，指套是否沾有血液，如触及
肿块，应明确其部位、形态、病灶范围，基底部的活动及其二与邻近器官的关系。
三、大肠癌早期诊断及其人群普查的评价如前所述，大肠癌发病率逐年上升，
死亡率高，5 年生存率与Dukes 分期密切相关。由于大肠癌的病因未明，因此生
存率的提高有赖于二级预防，即早期诊断大肠癌。早期诊断包括两方面含义：一
是早期发现，二是早期确诊。目前由于纤维结肠镜的广泛应用，内镜病理组织取
材活检变得十分简便易行，因此确诊癌前病变或早期癌并不十分困难。而大肠癌
早期发现尚面临着多方面的障碍。主要是早期大肠癌常症状隐匿，前来就诊者往
往癌肿已届晚期；此外，目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法。
通过对无症状人群进行普查或对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进
行监测是发现早期癌的重要途径。由于癌的确诊常依赖于纤维结肠镜检查和病理
活检，因此，任何形式的普查必须考虑工作量、经济花费及社会承受力。进行初
筛试验缩小高危人群可弥补纤维结肠镜在应用上的不足，即使单纯从筛检效率考
虑，初筛试验亦能提高纤维结肠镜的检出效果，例如在万余人的普查中，我们对
比观察了单纯乙状结肠镜及免疫潜血- 肠镜序贯普查的结果，发现经初筛试验后，
可使乙状结肠镜对癌的检出率先0.14% 上升到0.43%.作为大肠癌初筛试验不仅要
求方法敏感、特异，而且必须是简单易行，经济实用。至今为止，已有多种方法
已试用于大肠癌的实验诊断，但绝大多数难以符合上述要求，这是因为多数诊断
指标只是在大肠癌患者与对照患者间有平均值的差异，但它们并不特异，难以确
立癌肿的诊断阈值，对于早期癌往往不敏感。从世界范围内的大肠癌普查资料来
看，目前用于普查的初筛试验主要为便潜血试验及近年开发的直肠粘液T 抗原检
测。此外应用单克隆抗体检测血液或粪便中大肠癌相关抗原正在小范围内普查人
群中试用。
便潜血试验方法较多。化学潜血试验方法简便，但易受多种因素的影响而出
现假阳性（如进食肉类、新鲜水果、蔬菜、铁剂、阿司匹林等）和假阴性（如粪
便留置过久、肠腔内血红蛋白分解、服用抗氧化剂如维生素C 等）。免疫测定法
是继化学潜血试验后第二代大肠癌筛检试验，其突出优点是特异性强，不受食物
及药物干扰。早期的研究是琼脂免疫扩散法，但我们在应用中发现该法的特异性
虽好，但对癌检出的敏感性并不比化学法优越。继后我们相继比较了反向间接血
凝试验、免疫胶乳试验及SPA 协同凝集试验等。其原理都是将人血红蛋白抗体包
被在载体上，结果发现SPA 免疫潜血试验可大大提高潜血检出的敏感性和特异性。
我们在8233例普查中，发现阳性患者934 例，其中检出4 例大肠癌，3 例为早期
癌。值得提出的是SPA 试验是以含A 蛋白的葡萄球菌作载体，抗体标记无需纯化
及复杂处理，操作时只需现场采粪液一滴与SPA 试剂混匀，在1 ～3min内便可出
现稳定结果，因此十分适合普查。
值得注意的是，便潜血试验都是基于肠道出血而检出大肠癌的。因此无出血
或仅有间断出血的大肠癌患者可漏检。许多肠道非肿瘤性出血可出现假阳性结果。
我们对3000余例40岁以上的人群进行内镜普查时发现的5 例大肠癌，其中有2 例
早期癌，潜血试验为阴性，而潜血阳性患者中，有97% 以上为非肿瘤性出血。此
外，免疫潜血反应中尚存在反应的适量比问题。粪液中血液过多或血红蛋白分子
过剩等可出现假阴性结果，即所谓的" 前带" 现象。
为克服潜血试验的不足，近年来美国Shamsuddin等根据大肠癌及癌前病变粘
膜可出现类似T 抗原表达这一特征，提出直肠粘液半乳糖氧化酶试验用于筛检大
肠癌的可行性（简称Shams'试验）。在国内我们首次将该法对大肠癌的筛检效果
进行验证并通过方法改良，使之能用于大规模人群筛检。结果表明其对临床结直
肠癌检出的阳性率为89.6%.我们在对3820例40岁以上人群普查中采用Shams'试验
并与SPA 免疫潜血试验对照，结果表明，前者的阳性率为9.1%，病变检出率为12.7%，
其中包括2 例早期癌和28例腺瘤，对病变检出与SPA 试验有明显互补作用。
寻找更为敏感特异的大肠癌初筛试验方法是大肠癌防治的重要课题之一，最
近报告可从大肠癌粪液中检出ras 癌基因的突变，但这一基因水平的研究成果应
用于临床，为时尚早。当前的研究主要是利用现有的初筛试验，优化普查方案，
将来的大肠癌普查可能不再是单纯的肠镜检查或潜血- 肠镜序贯普查，而基于各
种实验的敏感性、特异性、经济性以及受检者接受性和社会承受能力，实验普查
试验的综合和互补，从而提高大肠癌的筛检效果。
「临床表现」
早期大肠癌症状不明显，可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等。随着
癌肿进展，症状逐渐明显，表现为大便习惯改变、便血、腹痛、腹块、肠梗阻以
及发热、贫血和消瘦等全身毒性症状。因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变。
大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征。
一、右半结肠癌突出症状为腹块、腹痛、贫血。部分可出现粘液或粘液血便，
便频、腹胀、肠梗阻等症，但远较左半结肠少见。右半结肠肠腔宽大，原发癌待
发现时常已增大甚大，以溃疡肿块多见，许多患者可于右腹部扪及肿块，除非癌
肿直接累及回盲瓣，一般较少出现肠梗阻。由于大便在右半结肠内仍呈半流体稀
糊状，因此由大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状，因此由大便摩擦癌灶而引起
的出血就较少，多数出血是因癌肿坏死溃疡所致，因血液与粪液均匀混合而不易
察觉可致长期慢性失血，患者往往因贫血而就医。腹痛亦多见，常为隐痛，多由
肿块侵及肠壁所致。癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等。
二、左半结肠癌突出症状为大便习性改变、粘液血便或血便、肠梗阻等。左
半结肠腔狭小，原发癌多呈环状浸润生长，易致肠腔缩窄，故便秘多见。随后因
缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻，常两者交替出
现。由于大便进入左半结肠渐由糊状变成团状，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼
便血多见，患者常就医较早，因长期慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出。癌
肿向肠壁四周浸润致肠腔狭窄引起的肠梗阻多为慢性不完全性，患者常有较长期
的大便不畅，阵发性腹痛等。由于梗阻部位较低，呕吐多不明显。
三、直肠癌突出的症状为便血、排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发
病征。原位癌部位较低，粪块较硬，癌肿易受粪块摩擦而易引起出血，多为鲜红
或暗红色，与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊" 痔" 出血。因病灶刺激和肿
块溃疡的继发性感染，不断引起排便反射，易被误诊为" 菌痢" 或" 肠炎".癌肿
环状生长导致肠腔缩窄，早期表现为粪柱变形变细，晚期表现为不全梗阻症。
四、肿瘤浸润及转移症局部扩展是大肠癌最常见的浸润形式，癌瘤侵及周围
组织常引起相应的病征，如直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛，肛门
失禁等。由于癌细胞的种植脱落，直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及
块物，播散广泛者可出现腹水。早期癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散，
以后则由淋巴管转移到淋巴结。当癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后，
可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移，引起该处淋巴结肿大。尚有少数患者
由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散，在会阴部出现无数弥漫性小
结节，女性患者，肿瘤可转移至两侧卵巢而引起Kruken-berg 氏病。晚期大肠癌
亦可经血行转移到肝、肺、骨等处。
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