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内科主治医师考试大纲——食管损伤应该如何治疗
北京张博士医考内科主治医师考试大纲——食管损伤应该如何治疗
北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！
（一）治疗原则
食管损伤后可以用手术治疗或非手术治疗。不管用哪一种方法治疗基目的在
于防止从破口进一步污染周围的组织，清除已存在的感染，恢复食管的完整性和
连续性；恢复和维持营养。要达到这4 个目的，需根据损伤食管的情况（被损伤
食管处组织是否正常）；原发疾病是良性还是恶性；是否伴有穿孔远端梗阻；纵
隔及胸腔及污染情况；食管损伤后到治疗的时间等选择不同的方法。
（二）手术治疗的适应证
手术治疗的选择与以下因素有关：损伤的原因；损伤的部位；是否同时存在
其他食管疾病；从穿孔到诊断的时间；食管穿孔后污染的程度；炎症蔓延的情况
；是否有邻近脏器损伤；病人年龄及全身情况的好坏；以及医院的条件及医生技
术水平。对于诊断时间早；胸腔污染较轻；穿孔较大；病人年龄较轻；全身情况
较好；穿孔伴有气胸、胸腔积液、气腹、纵隔气肿或脓肿；有异物存留；伴有食
管恶性疾病和食管远端狭窄；以及非医源性疾病和食管损伤，应该优先选择手术
方法治疗。对于食管损伤很轻，临床上又不能肯定是否有全层食管穿的病人可以
首先采用非手术的治疗方法。
现在越来越多地对食管穿孔病人采用非手术的治疗方法，其理由有以下几个
方面：①大多数食管穿孔是由于器械损伤引起，因为这种损伤多较自发性食管破
裂产生的污染局限而且不重。②多可早期诊断。③新的更有效的抗生素能有效地
控制食管穿孔引起的感染。④在CT帮助下，能经皮准确置入有效的引流。⑤有安
全有效的胃肠外营养和肠道营养方法。另外，许多保守治疗的方法既是治疗的手
段，又是观察病情变化的方法，同时又是手术治疗必不可少的术前准备。对以下
情况可以首先采用非手术治疗：①器械引起损伤穿孔，特别是在颈部的穿孔。②
溃疡性狭窄和贲门失弛缓症或食管静脉曲张用硬化剂治疗后，在扩张时引起的穿
孔，以及食管周围有纤维化形成，能限制纵隔的污染。③从食管穿孔到诊断已经
间隔几天，但症状轻微。④早期诊断小的局限的穿孔。⑤穿孔后引起的污染仅限
于纵隔或纵隔与壁层胸膜之间，没有造影剂溢入附近体腔。⑥有效的脓腔引流使
穿孔对胸腔污染很小。⑦从损伤到诊断未经口进食。⑧穿孔的们置不在肿瘤部位、
不在腹腔、不在梗阻的近端。⑨症状轻微，无全身感染迹象。
（三）保守治疗
具体方法包括以下几个方面：
（1 ）禁食；在怀疑或一时诊断有食管损伤时，应立即停止经口进食、进水，
并嘱病人尽可能地减少吞咽动作。事实上要求病人绝对不做吞咽动作是可能的。
（2 ）胃肠减压：尽管有人提出选择性地应用胃肠减压，认为放入胃肠减压
管使食管下段括约肌不能完全关闭，有可能加重胃返流，但多数认为应常规使用
胃肠减压，以减少胃液的潴留，采用多孔的上下缘，以达到有效吸引置于食管穿
孔的上下缘，以达到有效吸引，防止外渗的作用。除胃肠减压外有时还需经鼻腔
间断吸引口咽部分泌物。
（3 ）广谱抗生素：食管穿孔后引起的主要病理是食管周围组织的炎症感染，
如纵隔炎，胸膜炎或腹膜炎，因此一旦怀疑有食管损伤应早期选用广谱有效抗生
素。广谱抗生素需使用至少7 ～14d.
（4 ）维持营养：由于食管穿孔的治疗时间较长，往往需停止经口进食10d
以上，因此不论是否采用保守治疗，都需要在最初治疗时，同时建立预防性的胃
肠外营养或有效的胃肠道营养如空肠造瘘。
（5 ）及进纠正和维持水、电解质平衡。
（6 ）经食管灌洗：Santos1986年报道8 例经食管灌洗治疗食管破裂成功的
经验。其中3 例首选手术治疗失败，改用食管灌洗治愈。国内陈维华报道了用同
样方法灌洗食管治疗胸内食管破裂的经验。他们的做法是置胸腔引流食管进入脓
腔，达漏口处，并用负压吸引。用呋喃西林溶液漱洗口腔，再口服含抗生素的无
菌盐水（如庆大霉素），每小时50～100ml.晚10时到晨6 时停服，胸腔引流出的
液体污浊时或量较多时，口服量增加。一旦引流量减少，液体转清，即开始进食
牛奶、豆浆，每次进食后服抗生素，用无菌水冲洗食管，防止食物残渣在食管腔
外存留。引流量少于30～50ml时，行食管造影或口服亚甲蓝，证实瘘口封闭，X
线胸片无积液，改为开放引流，逐步退出。这种方法利于早期肺膨张，消灭残腔，
促进食管早期愈合。当不进食时将胃肠减压管放在穿孔部位，用生理盐水或抗生
素溶液灌入冲洗。
（7 ）穿过癌瘤或气管食管瘘的部位，在食管腔内置管或置入支架，也不人
用于治疗食管穿孔。
保守治疗24h 如果症状不见好转或有加重时则应考虑进一步手术治疗。
（四）手术治疗
手术治疗的原则是清除所有炎症和坏死的组织。根据不同的部位，用适当的
方法确切闭合穿孔；矫正并除去食管穿孔远侧梗阻。当损伤发生在食管梗阻的近
段或在梗阻的部位，或当诊断过晚（一般＞24h ），直接修补损伤的食管则是禁
忌的。而防止继续污染纵隔及胸膜腔和维持营养则是非常重要的。
1.手术治疗的入路依穿孔的部位而不同。
（1 ）颈部穿孔：小的颈部食管穿孔，处理上往往仅需要在穿孔的旁边放一
引流，瘘口即可自己闭合，而不必做进一步手术处理。引流的方法是延胸锁乳突
肌的前缘做纵行切口，在颈内动静脉的前方直接显露食管，放入软橡皮片引流，
并从切口下方另戳孔引出，在颈椎前水平应用钝性剥离，因为在这个部位的穿孔，
如果处理不当，可使穿孔向纵隔方向扩展，并使感染进入纵隔。
（2 ）胸部穿孔：食管中上段穿孔时可经4 、5 肋间进胸腔，下段穿孔则经
6 ，7 肋间进胸腔，如没有胸腔污染，中上段从右侧开胸，下段从左侧开胸，根
据食管破入哪一侧胸腔时，则应从哪一侧开胸，以便于手术处理。
（3 ）腹部穿孔：腹部穿孔如果胸腔没有污染，手术控查可直接经上腹部正
中切口进行。不论穿孔在什么部位，显露食管后，可通过食管内的导管向食管腔
内注入亚甲蓝或注入气体来确定穿孔的部位。
2.手术治疗的方法
（1 ）引流：不论采用哪种治疗方法，有效的引流者是必不可少的，特别在
广泛炎症和全身情况不佳时，必要时应在CT引导下置入引流管。这种方法在颈部
穿孔和胸部穿孔病人都有效。另外，如果对一期修补有怀疑时，或用于加固的组
织不可靠时，也可在局部加用引流。有效的引流使肺早期膨张，也使修复成功的
机会加大。大的胸段食管穿孔。有人也自食管穿孔处放入一个6 ～10cm长的T 形
引流管，围绕T 管闭合穿孔，使之产生一个可控的食管皮肤瘘作持续负压吸引，
3 周后形成窦道再拔除T 管。这种方法用于裂口行胸膜外纵隔引流。
（2 ）一期缝合：一期缝合不论是否用周围的组织加固均是外科手术治疗食
管常用的方法。在早期诊断的病人，当有手术适应证时，应行急诊手术，缝合修
补穿孔的食管，要达到一期严密缝合，术中应进一步切开肌层，充分暴露粘膜层
的损伤，彻底清除无活力的组织，在良性病变大多数病例粘膜正常，手术时应将
穿孔缘修剪成新鲜创缘，大的穿孔应探察纵隔，仔细找到穿孔的边缘，用2.0 的
可吸收缝线，如vicryl，也可以用不吸收的细线，间断缝合修补穿孔的食管，同
时局部引流。分层闭合粘膜和肌层是手术修复成功的关键。没有适当的暴露和严
密的缝合是术后发生瘘的主要原因，如果损伤时间较长组织产生水肿时，可以仅
闭合粘膜层，并同时彻底冲洗和清除污染的组织。用较大口径的闭式引流，7 ～
10d 后行食管造影，如没有造影剂外溢，则可恢复经口进食。食管穿孔时间大于
24h 或局部污染、炎症反应严重、组织有坏死时，应只做局部引流，不修补穿孔。
一期闭合最好是在健康的食管组织，当有远端梗阻时，单纯一期闭合是无效的，
必须同时解决梗阻，才能达到成功的修复。
（3 ）加固缝合：由于一期缝合食管损伤有裂开和瘘的可能性，特别是当病
人从穿孔到治疗时已隔了几个小时，因此有必要采用加固缝合的方法闭合食管穿
孔。在胸部有许多组织可用于这种；加固缝合，特别是用食管周围有炎性反应增
厚的胸膜。其他可利用的组织还有网膜、肺肌瓣不易坏死，有一定的张力，弹性
较好，再生能力强。取全层12cm长，5 ～7cm 宽，基底位于食管处，向上翻起，
用于食管下段的修复。缺损的膈肌瓣时，其基底部在内侧、椎旁沟处，并要有足
够的长度，用于包绕食管的修复，不论用哪一种组织修复加固，这种组织最好是
用在修复和食管壁之中，而不是简单覆盖于修复之上。
（4 ）同时处理食管疾病：穿孔发生在狭窄或肿瘤的上段，穿孔远璺有梗阻，
这种穿孔几乎不能自行愈合。在病人的情况能够接受手术、病变的食管又可以切
除的情况下，最好的处理办法是手术切除病变的食管。食管切除后，采用一期还
是二期消化道再建，须根据污染的情况和病人的情况决定。Matthews等建议，一
旦决定做食管切除，应做颈部吻合，因为颈部吻合易于操作。当病变或肿瘤不能
切除时，在大多数病例食管穿孔将是致死的并发症。如同时存在贲门失弛缓症，
或严重的返流性食管炎时争取尽可能同时解决。
（5 ）食管外置：食管外置或旷置的手术近年来已很少使用，只有在病人的
营养状况极度不良时，用前述种种方法均不适合或无效的病例，才用颈部食管外
置造瘘术或胃造瘘减压术。这种手术包括：缝闭贲门，胸段食管自颈部拔出外置
以减少胸内污染，后期再做空肠或结肠代食管术。
穿刺液中有蓝色，同样有助于诊断。
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