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内科主治医师考试大纲——肠梗阻有哪些表现及如何诊断
北京张博士医考内科主治医师考试大纲——肠梗阻有哪些表现及如何诊
断
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「鉴别」
典型的肠梗阻是不难诊断的，但缺乏典型表现者诊断较困难。X 线腹部透视
或摄片检查对证实临床诊断，确定肠梗阻的部位很有帮助。正常人腹部X 线平片
上只能在胃和结肠内见到少量气体。如小肠内有气体和液平面，表明肠内容物通
过障碍，提示肠梗阻的存在。急性小肠梗阻通常要经过6 小时，肠内才会积聚足
够的液体和气体，形成明显的液平面，经过12小时，肠扩张的程度肯定达到诊断
水平。结肠梗阻发展到X 线征象出现的时间就更长。充气的小肠特别是空肠可从
横绕肠管的环状襞加以辨认，并可与具有结肠袋影的结肠相区别。此外，典型的
小肠肠型多在腹中央部分，而结肠影在腹周围或在盆腔。根据患者体力情况，可
采用立或卧式，从正位或侧位摄片，必要时进行系列摄片。
肠梗阻的诊断确定后，应进一步鉴别梗阻的类型。因于治疗及预后方面差异
相大，如机械性肠梗阻多需手术解除、动力性肠梗阻则可用保守疗法治愈。绞窄
性肠梗阻应尽早进行手术，而单纯性机械性肠梗阻可先试行保守治疗。应鉴别之
点如下：（一）鉴别机械性肠梗阻和动力性肠梗阻首先要从病史上分析有无机械
梗阻因素。动力性肠梗阻包括常见的麻痹性和少见的痉挛性肠梗阻。机械性肠梗
阻的特征是阵发性肠绞痛、肠鸣音亢进和非对称性腹胀；而麻痹性肠梗阻的特征
为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀；痉挛性肠梗阻可有剧烈腹痛突然发作和
消失，间歇期不规则，肠鸣音减弱而不消失，但无腹胀。X 线腹部平片有助于三
者的鉴别：机械性梗阻的肠胀气局限于梗阻部位以上的肠段；麻痹性梗阻时，全
部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同；痉挛性梗阻时，肠无明显胀气和扩
张。每隔5 分钟拍摄正、侧位腹部平片以观察小肠有无运动，常可鉴别机械性与
麻痹性肠梗阻。
（二）鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械
性肠梗阻的基础上，单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占15～43%.
一般认为出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻：1.急骤发生的剧烈腹痛持续不减，
或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示
肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。
2.腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显。
3.呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。
4.全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。
5.X 线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并克满液体，状若肿瘤或呈"C"
形面被称为" 咖啡豆征" ，在扩张的肠管间常可见有腹水。
（三）鉴别小肠梗阻和结肠梗阻高位小肠梗阻呕吐频繁而腹胀较轻，低位小
肠梗阻则反之。结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似。但X 线腹部平片检查
则可区别。小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹，液平较多，而结肠则不显示。若为
结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。
（四）鉴别完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻完全性肠梗阻多为急性发作而且
症状明显，不完全性肠梗阻则多为慢性梗阻、症状不明显，往往为间隙性发作。
X 线平片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明显，不完全性肠梗阻则否。
（五）肠梗阻病因的鉴别诊断判断病因可从年龄、病史、体检、X 线检查等
方面的分析着手。例如以往有过腹部手术、创伤、感染的病史，应考虑肠粘连或
粘连带所致的梗阻；如患者有肺结核，应想到肠结核或腹膜结核引起肠梗阻的可
能。遇风湿性心瓣膜病伴心房纤颤、动脉粥样硬化或闭塞性动脉内膜炎的患者，
应考虑肠系膜动脉栓塞；而门静脉高压和门静脉炎可致门静脉栓塞。这些动静脉
血流受阻是血管性肠梗阻的常见原因。在儿童中，蛔虫引起肠堵塞偶可见到；3
岁以下婴幼儿中原发性肠套叠多见；青、中年患者的常见病因是肠粘连、嵌顿性
外疝和肠扭转；老年人的常见病因是结肠癌、乙状结肠扭转和粪块堵塞，而结肠
梗阻病例的90% 为癌性梗阻。成人中肠套叠少见，多继发于Meckel憩室炎、肠息
肉和肿瘤。在腹部检查时，要特别注意腹部手术切口疤痕和隐蔽的外疝。
「症状和体征」
腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气是肠梗阻的典型症状，但在各类肠梗阻
中轻重并不一致。
（一）腹痛肠梗阻的病人大多有腹痛。在急性完全性机械性小肠梗阻病人中，
腹痛表现为阵发性绞痛。是由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起。多位于腹中
部。常突然发作。逐步加剧至高峰，持续数分钟后缓解。间隙期可以完全无痛，
但过一段时间后可以再发。绞痛的程度和间隙期的长短则视梗阻部位的高低和病
情的缓急而异。一般而言十二指肠、上段空肠梗阻时呕吐可起减压作用，患者绞
痛较轻。而低位回肠梗阻则可因肠胀气抑制肠蠕动，故绞痛亦轻。唯急性空肠梗
阻时绞痛较剧烈。一般每2 ～5 分钟即发作一次。不完全性肠梗阻腹痛较轻，在
一阵肠鸣或排气后可见缓解。慢性肠梗阻亦然，且间隙期亦长。急性机械性结肠
梗阻时腹痛多在下腹部，一般较小肠梗阻为轻。结肠梗阻时若回盲瓣功能正常，
结肠内容物不能逆流到小肠，肠腔因而逐渐扩大，压力增高，因之除阵发性绞痛
外可有持续性钝痛，此种情况的出现应注意有闭袢性肠梗阻的可能性。发作间隙
期的持续性钝痛亦是绞窄性肠梗阻的早期表现，如若肠壁已发生缺血坏死则呈持
续性剧烈腹痛。至于麻痹性肠梗阻，由于肠肌已无蠕动能力，故无肠绞痛发作，
便可由高度肠管膨胀而引起腹部持续性胀痛。
（二）呕吐肠梗阻病人几乎都有呕吐，早期为反射性呕吐，叶出物多为胃内
容物。后期则为反流性呕吐，因梗阻部位高低而不同，部位越高，呕吐越频越烈。
低位小肠梗阻时呕吐较轻亦较疏。结肠梗阻时，由于回盲瓣可以阻止反流故早期
可无呕吐，但后期回盲瓣因肠腔过度充盈而关闭不全时亦有较剧烈的呕吐、吐出
物可含粪汁。
（三）腹胀是较迟出现的症状，其程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻由于
频繁呕吐多无明显腹胀；低位小肠梗阻或结肠梗阻的晚期常有显著的全腹膨胀。
闭袢性梗阻的肠段膨胀很突出，常呈不对称的局部膨胀。麻痹性肠梗阻时，全部
肠管均膨胀扩大，故腹胀显著。
（四）便秘和停止排气完全性肠梗阻时，患者排便和排气现象消失。但在高
位小肠梗阻的最初2 ～3 日，如梗阻以下肠腔内积存了粪便和气体，则仍有排便
和排气现象，不能因此否定完全性梗阻的存在。同样，在绞窄性肠梗阻如肠扭转、
肠套叠以及结肠癌所致的肠梗阻等都仍可有血便或脓血便排出。
（五）全身症状单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状，但呕吐频繁和腹
胀严重者必有脱水，血钾过低者有疲软、嗜睡、乏力和心律失常等症状。绞窄性
肠梗阻患者的全身症状最显著，早期即有虚脱，很快进入休克状态。伴有腹腔感
染者，腹痛持续并扩散至全腹，同时有畏寒、发热、白细胞增多等感染和毒血症
表现。
肠梗阻的典型体征主要在腹部。
1.腹部膨胀多见于低位小肠梗阻的后期。闭袢性肠梗阻常有不对称的局部膨
胀，而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀。在腹部触诊之前，最好先作腹部听诊
数分钟。
2.肠鸣音（或肠蠕动音）亢进或消失在机械性肠梗阻的早期，当绞痛发作时，
在梗阻部位经常可听到肠鸣音亢进，如一阵密集气过水声。肠腔明显扩张时，蠕
动音可呈高调金属音性质。在麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时，肠蠕
动音极度减少或完全消失。
3.肠型和蠕动波在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和蠕动波特别明显。
4.腹部压痛常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠
梗阻，尤其是并发腹膜炎时。
5.腹块在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相
应的腹块；在闭袢性肠梗阻，有时可能触到有压痛的扩张肠段。
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