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内科主治医师考试辅导之——肺真菌病的表现及诊断
北京张博士医考内科主治医师考试辅导之——肺真菌病的表现及诊断
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肺真菌病的常见类型：1.肺放线菌病放线菌病为主要由以色列放线菌引起的
慢性化脓性肉芽肿病变。以色列放线菌为厌氧的丝状菌，菌丝集结成1 ～2mm 大
小呈黄白色的所谓“硫磺”颗粒，此为本病的特点，颗粒出现在脓液、痰或瘘管
壁的组织中，为诊断本病的可靠根据。长期以来放线菌归入真菌病内，因本菌具
有细菌特点，用青霉素治疗敏感，也可列入细菌病中。本病分布遍及世界各地，
农民中多见。以色列放线菌寄生于正常人的口腔黏膜、龋齿周围、扁桃体隐窝及
结肠等处而不发病，如口腔卫生不良，或当外伤拔牙，口腔细菌病毒感染时，可
继发放线菌感染，并蔓延至面部、颈部，形成瘘管。肺部感染是吸入口腔污染物
所致。肺部放线菌病不多见，约占15% ；面部颈部病变占50% 以上，在颌颈处出
现肿块，继而形成脓肿，穿破成为窦道；腹部放线菌病约占25% ，常在回盲部形
成肿块。放线菌可引起支气管肺炎、肉芽肿和结缔组织增生，形成脓肿及软化病
灶，或瘢痕纤维化肿块。如侵及胸膜，有胸腔渗液或脓胸，侵犯胸壁可形成胸壁
脓肿和瘘管。
肺放线菌病起病缓慢，早期症状不明显，可呈现低热、咳嗽、胸痛，有少量
黏液痰，似一般支气管肺炎。形成肺脓肿时，有高热、咳脓痰、痰带血或咯血。
有胸膜炎或脓胸时，胸穿有液体或脓液，侵入胸壁的，局部出现硬块、有压痛，
穿破后形成持久不愈的窦道，周围组织坚硬，色素加深。胸部X 线表现无特异性，
有片状结节状炎性浸润或肺实变。有肉芽形成的呈现块影，甚至有空洞形成。胸
壁受侵时能见到肋骨破坏。肺放线菌病不多见，诊断主要依靠痰或脓液中找到硫
磺颗粒，厌氧菌培养和病变组织病理检查发现放线菌明确诊断。
2.肺曲霉菌病曲菌广泛分布于自然界、土壤、植物、空气中，正常人呼吸道、
皮肤、外耳道等处也可找到曲菌，一般不致病。致病菌绝大部分为烟熏色曲霉菌，
少数为黑色、白色和小巢形曲霉菌。本病多继发于支气管囊肿、支气管扩张、尘
肺、结节病和肺脓肿等病。发病与职业有关，如家禽饲养、酿酒等工作。临床上
曲霉菌感染有3 种类型：①变态反应型：如曲霉菌支气管肺炎等，过敏体质者吸
入大量孢子后，数小时内出现哮喘、低热、咳嗽有痰等。胸部X 线检查显示游走
性浸润。脱离接触后症状在3 ～10天后自行消退。用激素治疗肺部病变迅速消失，
再接触可再发生。反复发作后晚期可致肺纤维化、支气管扩张、肺气肿等。②败
血症型：表现为坏死性支气管肺炎、出血性梗死、脓肿形成及血行播散等，多见
于长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和器官移植的病人，如肿瘤或白血病
的晚期患者，预后严重。③寄生型：即曲菌球，为继发性病变，存在于陈旧性结
核性空洞、支气管扩张的囊腔、液体排出后的囊肿及肺切除术后支气管残端的盲
端内，近年报道增多，可能与广泛应用广谱抗生素、检查切除标本较细致有关。
菌球系菌丝形成的圆形团块，病变局限，发展缓慢，可存在数年。症状有咳嗽、
咯血、胸痛、低热等，但多与原发病不易区别。咯血量可能很大，而少量的咯血
可能长期持续存在，甚至使病人一直卧床不敢活动。咯血原因不明，有人认为有
真菌感染的囊腔内壁肉芽有丰富的血管，菌球又是活动的，摩擦易致出血。真菌
球的X 线检查有特征，囊腔内能见到半月形透亮区，随体位而改变，一直保持在
摄片时体位的最高处。
3.肺诺卡菌感染诺卡菌病是星形诺卡菌引起的肺部慢性感染。诺卡菌是革兰
染色阳性，需氧性丝状细菌、菌丝可缠绕成团，形成类似放线菌的颗粒。这类细
菌广泛分布于自然界及家畜中，呈寄生性，偶也存在于健康人体。痰或经纤支镜
刷片检查如发现此类细菌，须判明其是否为寄生性，如在胸腔心包腔内或切除标
本中有此细菌存在，应诊断为诺卡菌感染。诺卡菌原发于肺，病理改变是化脓性
感染、脓肿、肉芽肿等。恶性肿瘤、器官移植、长期应用肾上腺皮质激素、免疫
抑制剂、抗癌药物致身体的免疫功能失调，抵抗力低下时，诺卡菌可成为条件致
病菌，产生肺弥漫性炎症浸润，肺叶实变，组织坏死，出现许多小脓肿，并可侵
犯胸膜产生脓胸。肺诺卡菌病的临床表现与肺结核，放线菌病类似，易侵犯胸壁，
形成脓肿，窦道及瘘管，脓液和渗出物中有硫磺颗粒。有咳嗽、咯血、发热、盗
汗不适、消瘦等表现。X 线检查胸部有肺炎性浸润，出现片状或结节状阴影，可
形成空洞，须与肺炎、脓肿、结核及肺癌等病鉴别。
真菌病的诊断相当困难，因真菌病多为继发感染，临床上的症状及体征常为
原发病的表现。取痰或分泌物做涂片或培养，查到的真菌未必是致病菌。病人在
同时或先后常夹杂细菌病毒等感染，临床表现复杂，易误诊或漏诊。须结合临床
有关材料，主要是具有“机会感染”因素的病人，如长期大量使用广谱抗生素、
免疫抑制剂、抗癌药等。痰、胸腔积液、脓中找到真菌孢子和（或）菌丝，及抗
原皮肤试验，血清学检查有助于证实诊断。
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