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胰岛素治疗的护理进展

来源：张博士医考官网作者：杨兴菊 2015-08-05 12:49:37

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北京张博士医考护士执业辅导资料— 胰岛素治疗的护理进展

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一次性1ml注射器最为经济，但因针头与针管之间死腔的存在，导致注射剂量不准确。

胰岛素专用注射器：在一次性1ml注射器的基础上，消除了针头与针管的死腔，针头也经过特殊处理，注射时药液浪费更少、更无痛感，且价格易接受，注射剂量准确。但操作繁琐。

胰岛素笔具有操作简单、调节剂量准确、注射痛感小、使用时间长、携带方便、价格中等、易于保管等特点，是糖尿病患者治疗中理想的注射用具。目前市面上有优伴笔、诺和笔、来得时、东宝笔等。然而患者对胰岛素笔、胰岛素笔芯、胰岛素注射技术认识不足，操作掌握差异性很大［2］。建议病人选用方便、精确、纯度高、痛苦小的胰岛素笔，同时在专业人员的指导下，对照操作说明卡，认真学习注射技术及其胰岛素笔使用的相关技能。临床护理人员应加强对所有应用胰岛素笔患者应用情况的评估，了解其注射技术是否存在问题，开展具有针对性的健康教育，让胰岛素笔发挥更好的作用。

预充式注射器［3］：预充的笔式注射器更适合那些不方便抽吸的患者。预充的注射器应该冷藏保存，保持针头垂直向上，以防止针头被胰岛素结晶阻塞。并在21天内使用完。

胰岛素泵［1］：其工作原理是：模拟正常胰腺β细胞，按机体需要模式化、程序化24小时持续输注胰岛素，并能在餐前根据需要输注负荷胰岛素，使血糖得以稳定控制，从而减轻高血糖对胰岛分泌和外周胰岛素敏感性的毒性作用，使高血糖患者进入良性循环。使用胰岛素泵，机体对胰岛素的吸收率变动较小，使每天的胰岛素供给情况保持稳定，避免血浆胰岛素水平波动过大，有助于减少低血糖的发生，增加患者对胰岛素治疗的依从性。胰岛素泵治疗目前已在世界范围广泛应用，在我国也得到了经济条件好的糖尿病人的认可。

针头：目前胰岛素注射器针头内径设计一般为［3］28gauge、29gauge、30gauge，数值越大，针头越细针体更长［4］：29G：12.7mm；30G：8mm.很多患者认为短针头比长针头的痛感小，并不适合所有的病人［3］，应根据病人的胖瘦、皮下脂肪的厚薄，选择长度适宜的针头，以保证所注胰岛素真正注入皮下组织，避免因注入肌肉层而导致吸收速度和量的不稳定。

注射器及针头的重复使用：美国糖尿病协会（ADA）［5］指出，个人重复使用注射器及针头是安全有效的。回收用过的针头，虽然在健康护理机构中被禁止，但在家中被提倡。

国内程巧云［6］将72例需胰岛素注射的糖尿病患者随机分成观察组与对照组，观察组采用专用胰岛素注射器，对照组采用普通1ml注射器。比较两组首次注射的疼痛程度及出现3级以上疼痛时注射器的使用次数，比较两组注射器重复使用过程中局部皮肤感染发生率。结果显示，胰岛素专用注射器可重复使用至针头变钝为止，一般60次左右是安全的，可提高病人胰岛素治疗的依从性，与ADA的主张一致。

但是重复多次使用针头可引起注射时疼痛的加重，在临床工作中也常遇到由于重复使用而发生针头堵塞，甚至发生针头断裂的现象，故目前对针头的重复使用存在争议。建议在临床工作中要加强病人教育，告之病人正确使用胰岛素用具，适时更换注射器及针头。原则：注射时不产生疼痛，针头无弯曲，重复使用是可行和安全的。

注射部位与针距的选择

注射部位：明尼苏达大学的一项研究［7］显示：皮下注射胰岛素的吸收率依赖于注射的部位，在腹壁注射胰岛素吸收最快，87分钟吸收50%，其次是上臂（141分钟），臀部（155分钟），股部（164分钟）。在实际临床应用中，ADA提倡在一个解剖区域系统内轮流注射胰岛素，以防止脂肪肥厚或萎缩，减少每天吸收的变化。对于自行注射胰岛素的糖尿病患者，选用腹壁较其他部位更具有可视性，有足够大的面积供轮换注射点，便于自我操作与管理，有利于血糖的控制［8］；对于空腹血糖高的患者可采用上臂注射，以利于餐后高血糖的控制［9］。也有主张：早晨注射腹壁，晚上注射大腿，这样会使血糖水平更加平稳［5］。建议：在临床护理中应根据病人具体的血糖情况，选择适合于具体病人的注射部位进行胰岛素的注射，更有利于血糖的控制。

注射针距：陈灵芝［4］在胰岛素注射间距的研究中发现：2.0×2.0的间距不但可以充分利用注射部位，减少由于注射部位不同而导致的血糖水平的波动，还能最低限度地减低注射并发症的发生。

开启胰岛素液的安全期

邱小雪等［11］进行的胰岛素开启后有效期探讨的结果表明：胰岛素开启后置冰箱2～8℃保存使用1个月是安全的；卢惠林等［10］认为胰岛素开启后置冰箱在2～8℃保存60天保持无菌，且与穿刺无关；招宝婷等［12］发现：在严格执行无菌技术操作及正确抽吸药液的情况下，每天抽吸10次以内的胰岛素开启100天内仍无细菌污染。汪钟［13］认为未启封的胰岛素储存于冰箱冷藏，普通胰岛素小瓶在室温下可储存1个月；中效胰岛素在室温下储存1个月，冷藏可储存3个月。故笔者认为：常温下遇光、遇热是不可避免的，尤其在夏季，遇光、遇热易使胰岛素变质而失效，冰箱冷藏保存更为安全。综上所述，我们可以打破常规用药开启时间对胰岛素的限制，开启胰岛素冷藏保存条件下使用1个月，既符合无菌要求又不浪费药物。为更加安全、方便使用，建议厂家将胰岛素每瓶含量改成小包装。

影响胰岛素注射效果的因素

酒精消毒：早在20世纪开始的研究证明［5］：注射胰岛素前无需皮肤消毒，注射感染更多与针管、针头是否污染有关。美国最新研究表明［8］：隔着衣服注射胰岛素的方法是安全的。研究者对51例使用胰岛素的患者随机分组进行了20周的单盲前瞻性研究。51例患者（受教育时间均>16天）在受试期间进行了13720针次的注射，结果显示：糖化血红蛋白水平和白细胞计数与传统注射法组相比均无差异性，并且无1例注射部位出现红斑、硬结及脓肿。使用该方法的惟一问题是衣服上残留血点和皮下轻微的瘀血，但受试者都认为此法既方便又安全。

在对胰岛素药瓶消毒剂的选择上，任云霞等［14］认为：应用75%酒精消毒，其理由是：胰岛素属于蛋白质，用碘伏或碘酊消毒可能影响胰岛素的活性。

进食与胰岛素注射［15］进行胰岛素治疗的病人应养成规律的进食习惯：定时、定量、适时加餐，在注射前确定进餐时间，以避免注射后因未及时进餐而发生低血糖。同时应根据血糖情况适当调整注射时间；各种原因引起的食欲减退、进食减少或因胃肠疾病导致呕吐、腹泻等，均应调整胰岛素的剂量，否则会导致低血糖的发生。因此注射前应注意病人的病情变化，评估病人的进食情况，如有异常应及时报告医生做相应的处理。

注射部位的运动状态：运动能增加局部血流而使该部的胰岛素吸收加快，Berger等报道［15］：注射相同剂量的胰岛素于同一部位，如手臂或大腿，肢体处于运动状态时比处于休息状态时吸收快。血浆胰岛素在短时间内的迅速变化将导致血糖浓度的变化。因此，当病人刚运动后或准备活动之前，应避免在运动状态肢体上进行注射北京张博士医考搜集整理。

胰岛素注射针头的长度对药物功效的影响［16］：普通的1ml注射器针头为25号，比专用胰岛素注射器27号、28号、29号要长，在注射中更容易将药液注入肌肉组织，导致胰岛素吸收速度过快，改变了药物对人体的功效。建议采用专用胰岛素注射器注射胰岛素。

未正确使用胰岛素笔：中效胰岛素呈混悬状，静置时易产生沉淀，故在注射前要倾倒混摇10次以上，充分混匀后进行注射，以保证胰岛素剂量的准确。然而国外［17］调查者发现，109例糖尿病患者在使用前倾倒混摇10次以上的病人仅占9%；在国内张丽芳等［18］的调查中发现：38%的病人混摇技术不合格。提示：在临床护理工作中应更多关注使用胰岛素笔的病人注射技术，及时纠正不正确的操作，提高他们的注射水平及自我管理的能力和对胰岛素治疗的依从性，使血糖达到理想的控制水平。应特别引起注意的是：对于使用两种以上胰岛素的病人，必须分别使用胰岛素注射器，绝对不能用同一注射器注射多种剂型的胰岛素，以免因不同种类的胰岛素混合而影响药物的性质［3］。