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分娩镇痛
北京张博士医考妇产科主治医师辅导资料—分娩镇痛
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分娩时的剧烈疼痛可以导致体内一系列神经内分泌反应，使产妇发生血管收缩、胎盘血流减少、酸中毒等，对产妇及胎儿产生相应影响，因此良好的分娩镇痛非常有意义。分娩镇痛的必备条件有：①对产妇及胎儿不良作用小；②药物起效快，作用可靠，便于给药；③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，能配合分娩过程。分娩疼痛主要来自子宫收缩、宫颈扩张、盆底组织受压、阴道扩张、会阴拉长，其主要感觉神经传导至胸11～骶4脊神经后，经脊髓上传至大脑痛觉中枢，因此若予以镇痛，须将神经阻滞范围控制在胸11～骶4之间。多数镇痛药均有直接抑制胎儿呼吸中枢和循环中枢的作用，也能使产妇缺氧、发生低血压和高碳酸血症而影响胎儿。
目前常用的分娩镇痛药物有：强镇痛药哌替啶（pethidine），局麻药利多卡因（lidocaine）、布比卡因（bupivacaine），全麻药氧化亚氮（nitrous oxide）、氟烷（halothane）、恩氟烷（enflurane）等均能通过胎盘进入胎儿体内。若麻醉深、使用时间长，均会抑制胎儿及产妇呼吸及循环。哌替啶属麻醉性镇静药，能提高痛阈，抑制痛觉，但镇痛常不完全，且对胎儿有呼吸抑制作用。阻滞麻醉用药利多卡因、布比卡因镇痛确切，并能保持产妇清醒，不易对胎儿产生呼吸抑制作用，以硬膜外麻醉镇痛效果最好。吸入镇痛是指吸入亚麻醉剂量药物，如氧化亚氮经流量挥发器给予，其浓度为40%～50%，但需与恩氟烷合用，应用时需防止产妇缺氧或过度通气，优点是起效快，苏醒快。
分娩镇痛时机：一般宫口开大3～5cm开始用药，过早可能抑制必要的痛反射而影响产程，太迟常不能达到满意镇痛效果。给药途径有吸入、全身给药或局部用药等。以局部镇痛为首选，方法较多，其中硬膜外镇痛被认为是最有效的分娩镇痛方法，不仅镇痛效果理想，万一自然分娩失败，还可继续用于剖宫产麻醉，对胎盘功能不全的胎儿也有益处，但其起效相对较慢，且可能出现对宫缩的感觉消失、低血压、尿潴留、寒战（局麻药的中枢毒性反应）、腹肌收缩无力等副作用。值得注意的是，上述副作用均是在药物选择和剂量不当的情况下才有可能发生。
分娩镇痛研究进展，包括：①连续硬膜外镇痛：指经硬膜外途径连续输入稀释局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。其优点为镇痛平面恒定，能减少对运动的阻滞，增加镇痛效果，降低低血压发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少感染和导管移位引起高平面阻滞，母婴耐受良好；缺点在于产程中镇痛需求发生变化时，难以及时调整给药量。常用药物为布比卡因、芬太尼（fentanyl）及哌替啶。②产妇自控硬膜外镇痛：易于掌握用药剂量、便于自行给药为其优点，能减少用药剂量，从而减轻相应副反应。③腰麻–硬膜外联合阻滞：优点是镇痛起效快，用药剂量少，运动阻滞较轻。适用于提供持续性运动及满意的第一产程镇痛。第二产程宫缩强烈时，往往需要联合应用局麻药和镇痛药。④微导管连续蛛网膜下腔麻醉镇痛：用28G导管将舒芬太尼和布比卡因按比例注入蛛网膜下腔镇痛。⑤“可行走的硬膜外镇痛”：能减轻硬膜外镇痛的运动阻滞程度，产妇在产程早期能下床活动，有助于减少长时间神经阻滞及器械引产机会。上述镇痛方法均适用于第一、二产程。
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分娩时的剧烈疼痛可以导致体内一系列神经内分泌反应，使产妇发生血管收缩、胎盘血流减少、酸中毒等，对产妇及胎儿产生相应影响，因此良好的分娩镇痛非常有意义。分娩镇痛的必备条件有：①对产妇及胎儿不良作用小；②药物起效快，作用可靠，便于给药；③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，能配合分娩过程。分娩疼痛主要来自子宫收缩、宫颈扩张、盆底组织受压、阴道扩张、会阴拉长，其主要感觉神经传导至胸11～骶4脊神经后，经脊髓上传至大脑痛觉中枢，因此若予以镇痛，须将神经阻滞范围控制在胸11～骶4之间。多数镇痛药均有直接抑制胎儿呼吸中枢和循环中枢的作用，也能使产妇缺氧、发生低血压和高碳酸血症而影响胎儿。
目前常用的分娩镇痛药物有：强镇痛药哌替啶（pethidine），局麻药利多卡因（lidocaine）、布比卡因（bupivacaine），全麻药氧化亚氮（nitrous oxide）、氟烷（halothane）、恩氟烷（enflurane）等均能通过胎盘进入胎儿体内。若麻醉深、使用时间长，均会抑制胎儿及产妇呼吸及循环。哌替啶属麻醉性镇静药，能提高痛阈，抑制痛觉，但镇痛常不完全，且对胎儿有呼吸抑制作用。阻滞麻醉用药利多卡因、布比卡因镇痛确切，并能保持产妇清醒，不易对胎儿产生呼吸抑制作用，以硬膜外麻醉镇痛效果最好。吸入镇痛是指吸入亚麻醉剂量药物，如氧化亚氮经流量挥发器给予，其浓度为40%～50%，但需与恩氟烷合用，应用时需防止产妇缺氧或过度通气，优点是起效快，苏醒快。
分娩镇痛时机：一般宫口开大3～5cm开始用药，过早可能抑制必要的痛反射而影响产程，太迟常不能达到满意镇痛效果。给药途径有吸入、全身给药或局部用药等。以局部镇痛为首选，方法较多，其中硬膜外镇痛被认为是最有效的分娩镇痛方法，不仅镇痛效果理想，万一自然分娩失败，还可继续用于剖宫产麻醉，对胎盘功能不全的胎儿也有益处，但其起效相对较慢，且可能出现对宫缩的感觉消失、低血压、尿潴留、寒战（局麻药的中枢毒性反应）、腹肌收缩无力等副作用。值得注意的是，上述副作用均是在药物选择和剂量不当的情况下才有可能发生。
分娩镇痛研究进展，包括：①连续硬膜外镇痛：指经硬膜外途径连续输入稀释局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。其优点为镇痛平面恒定，能减少对运动的阻滞，增加镇痛效果，降低低血压发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少感染和导管移位引起高平面阻滞，母婴耐受良好；缺点在于产程中镇痛需求发生变化时，难以及时调整给药量。常用药物为布比卡因、芬太尼（fentanyl）及哌替啶。②产妇自控硬膜外镇痛：易于掌握用药剂量、便于自行给药为其优点，能减少用药剂量，从而减轻相应副反应。③腰麻–硬膜外联合阻滞：优点是镇痛起效快，用药剂量少，运动阻滞较轻。适用于提供持续性运动及满意的第一产程镇痛。第二产程宫缩强烈时，往往需要联合应用局麻药和镇痛药。④微导管连续蛛网膜下腔麻醉镇痛：用28G导管将舒芬太尼和布比卡因按比例注入蛛网膜下腔镇痛。⑤“可行走的硬膜外镇痛”：能减轻硬膜外镇痛的运动阻滞程度，产妇在产程早期能下床活动，有助于减少长时间神经阻滞及器械引产机会。上述镇痛方法均适用于第一、二产程。
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