（二）产程观察及处理

为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前多采用产程图（partogram）（图7-19），产程图的横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm），纵坐标右侧为先露下降程度（cm），画出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，使产程进展一目了然。第一产程期间必须观察和重视的项目包括：

1．子宫收缩产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。检测宫缩最简单的方法是助产人员将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。用胎儿监护仪描记宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间。是反映宫缩的客观指标。监护仪有两种类型：

（1）外监护（externalelectronicmonitoring）：临床最常用，适用于第一产程任何阶段。将宫缩压力探头固定在产妇腹壁宫体近宫底部，连续描记40分钟。

图7-19产程图

（2）内监护（internalelectronicmonitoring）：适用于胎膜已破、宫口扩张1cm及以上。将内电极固定在胎儿头皮上，测定宫腔静止压力及宫缩时压力变化，通过宫口进入羊膜腔内的塑料导管，导管内充满液体，外端连接压力探头记录宫缩产生的压力。所得结果较外监护准确，但有宫腔内感染的缺点。

2．胎心胎心监测是产程中极重要的观察指标。

（1）听诊器听取：有普通听诊器、木制胎心听诊器和电子胎心听诊器3种，现常使用电子胎心听诊器。胎心听取应在宫缩间歇时。潜伏期应每隔1～2小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。此法能方便获得每分钟胎心率，但不能分辨胎心率变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系。

（2）使用胎儿监护仪：多用外监护描记胎心曲线。观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，观察时应每隔15分钟对胎心监护曲线进行评估，宫缩频时每隔5分钟评估1次。此法能较客观地判断胎儿在宫内的状态。

3．宫口扩张及胎头下降描记宫口扩张曲线及胎头下降曲线，是产程图中重要的两项，表明产程进展情况，并能指导产程处理。

（1）宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均2～3小时扩张1cm，需8小时，最大时限16小时。活跃期是指宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期（accelerationphase）是指宫口扩张3～4cm，约需1小时30分钟；最大加速期（maximumaccelerationphase）是指宫口扩张4～9cm，约需2小时；减速期（decelerationphase）是指宫口扩张9～10cm，约需30分钟。

（2）胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“－1”表达；在坐骨棘平面下1cm时，以“＋1”表达，其余依此类推（图7-20）。潜伏期胎头下降不明显，活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标。

图7-20胎头高低的判定

4．胎膜破裂胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。

5．精神安慰产妇的精神状态影响宫缩和产程进展。初产妇产程长，容易产生焦虑、紧张和急躁情绪，应安慰产妇并耐心讲解分娩是生理过程，使产妇与助产人员密切合作，以便能顺利分娩。若产妇于宫缩时喊叫不安，应在有宫缩时指导产妇进行深呼吸，或用双手轻揉下腹部。若腰骶部胀痛，用手拳压迫腰骶部常能减轻不适感。

6．血压宫缩时血压常会升高5～10mmHg，间歇期复原。产程中应每隔4～6小时测量一次。发现血压升高，应增加测量次数并给予相应处理。

7．饮食与活动为保证精力和体力充沛，应鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，注意摄入足够水分，必要时可静脉补液支持，以维持产妇体力。宫缩不强且未破膜，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。

8．排尿与排便应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。排尿困难者，必要时导尿。初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，可行温肥皂水灌肠，既能清除粪便避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等不宜灌肠。

9．肛门检查应适时在宫缩时进行。能了解宫颈软硬度、厚薄，宫口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎方位以及胎头下降程度。肛查方法：产妇仰卧，两腿屈曲分开，检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染。检查者右手示指戴指套蘸润滑剂伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲。示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端掌侧探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫颈管消退情况和宫口扩张厘米数。宫口近开全时仅能摸到一个窄边。宫口开全时摸不到宫口边缘。未破膜者在胎头前方可触到有弹性的胎胞；已破膜者能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门位置，有助于确定胎位。

10．阴道检查能直接触清宫口扩张程度及胎先露部，若先露为头，还能了解矢状缝及囟门，确定胎方位，适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。阴道检查应严密消毒后进行，应注意尽量避免接触肛周和减少手指进出次数。若能做到严格消毒时，阴道检查可取代肛门检查。