今年执业医师考试启用的《医师资格考试大纲（2009年全新修订版）》，总的原则是在医学知识上强调考查知识的重复积累和深化；在能力培养上侧重考查考生独立处理临床多发病、常见病与一般急症的能力，对能力、素质的评估将逐步取代单纯对知识的评估。始于1999年的执业医师资格考试，理论知识考查一直居于主导，对医生综合素质和能力却较少涉及。无论对命题者还是广大考生，实践综合部分都是全新内容，给人带来耳目一新的感觉，对考生临床思维能力的考查成为新挑战。

诊断学是基础到临床的桥梁课程，是培养临床医生的临床实践能力、基本技能的关键学科。而临床工作中的诊断过程就是医生认识疾病客观规律的过程， 具有很强的实践性，患者信息经过医生分析综合，推理判断，得出符合逻辑的结论以利患者治疗。

2009年实践综合笔试大纲所列临床常见的34个典型症状体征，情景再现为临床工作中的急诊、门诊、住院，以临床思维为核心，兼顾病因、临床特点、治疗原则等的考查，体现出医学临床实践的整体性，其本质是从实践角度加强对考生基础知识、专业知识掌握程度的综合考查。由此，医师资格考试更加贴近临床，对考生医学知识储备，学科间横向联系能力提出更高要求，将会重点考查考生以下几方面的能力——1.系统、合理采集病史的能力；2.全面规范体格及精神检查；3.较强的临床思维能力；4.专业综合各系统中的常见病、多发病的诊断、处理；5.常见急症的诊断、急救及处理流程；6.结合具体情况选择使用合适的临床技术，选择最适合、最经济、最有效的诊断与治疗方法。

命题思路：临床工作的情景再现为便于考生领会大纲精神与命题思路，以下就胸痛这一临床常见症状扼要叙述。

胸痛是胸部的疼痛感，可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变，腹部病变也可引起胸痛。实践综合中对胸痛的临床思维考查可简化为前提与程序两方面主要内容：一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点：1.咳嗽负重或屏气后出现并伴有气急者，考虑气胸。2.劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛，考虑心绞痛；若服用扩血管药不能缓解，应警惕心肌梗死。3.长期卧床、风湿性心脏病伴心房颤动、新近施行手术、外伤后的病人出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难，要考虑肺栓塞或肺梗死。4.吞咽异物或腐蚀剂后出现，要考虑急性食管炎。5.胸痛伴吞咽困难，要考虑反流性食管炎。

（二）体格检查重点：1.口唇和颊黏膜发绀常由心肺疾病导致严重缺氧所致。2.胸式呼吸运动受限见于胸部外伤、流行性胸痛和胸膜炎。3.胸廓、胸壁有无异常气胸和大量胸腔积液者，病侧常饱满；皮肤和皮下组织炎症时，局部有红、肿、热、痛；肋软骨炎和肋骨骨折者，局部压痛明显。4.肺脏检查有无异常叩诊音（浊音、实音、鼓音）或异常听诊音（干、湿性啰音及胸膜摩擦音、管样呼吸音）。5.心界扩大、心音遥远、心率增快和心包摩擦音等见于急性心包炎。

（三）实验室及辅助检查：必做检查包括血常规、胸部X线检查（透视、摄片）、心电图（对心肌梗死、心绞痛的诊断有重要价值）。疑有心肌梗死者，应测心肌酶谱；疑有心脏血管疾病者，应做心脏超声；疑有肺和胸膜肿瘤者，应做胸部CT检查。

二、思维程序急性还是慢性；是否由胸外疾病引起的；胸壁疾病还是胸腔内病变所引起；病情危重程度；是否功能性病变引起的。

处理原则：1.明确病因，针对基础疾病治疗。2.剧痛者酌情用镇痛剂，但在疑及危重疾病又未明确前，镇痛剂会掩盖病情，须谨慎。3.神经封闭疗法，如肋间神经痛或带状疱疹患者可用。

考生在复习中应注意总结引起胸痛的常见疾病的典型特点。比如典型的胸痛发作以及发作时心电图出现缺血性改变，可诊断为心绞痛；心肌梗死疼痛多持续20分钟以上至10多个小时不等，少数可持续数天，休息和含服硝酸甘油不能缓解；肺栓塞的典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血；胸膜炎症和肿瘤胸膜炎引起的胸痛与呼吸有关，深呼吸或咳嗽时加重；而胸膜恶性肿瘤的胸痛特点是呈进行性加重；肋骨骨折多有外伤病史，胸廓挤压试验阳性，局部有压痛，可合并有气胸或血胸；肺癌常出现刺激性咳嗽与血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；气胸的典型体征为气管、纵隔移向健侧，患侧语颤及呼吸音减弱，叩诊鼓音、硬币叩击征阳性，肝或心浊音界消失，胸部x线片显示气胸征象，可以确诊；常见的胆道疾病有胆道感染、胆道结石、胆囊息肉和胆囊道癌、胆管癌，可引起右下胸痛，并向肩背部放射，有时出现类似心绞痛发作的表现，临床上应注意与冠心病引起的心绞痛相鉴别。

复习应对：注重系统，加强知识的内化和融合为了更好地适应医师资格考试新形势，考生在医师资格考试复习中要将机械、被动接受知识转变为主动、积极探索新知。兼顾知识层次的广度和深度，以系统为线，抛弃学科间简单拼凑的学法，加强临床与基础之间的交叉渗透。

在临床工作中要做到"四勤"：即手勤，腿勤，嘴勤，脑勤。遇事积极、勤劳主动，要善于观察思考，注重培养临床技能和思维方式；加强学习常见、多发疾病的诊断思路与治疗。加强基本技能的训练，重视基本功，熟练掌握基本操作和各种急症如各型休克、急性心力衰竭，室颤等的抢救。熟悉各种基础技术和各种仪器设备的使用及辅助检查结果判读。利用病历讨论和大查房机会学习病历分析，拓宽知识面，善于思考总结，培养综合思维能力。

做题中注意"发病率疾病谱"原则，首先考虑常见病、多发病，其次再考虑少见病、罕见病； 尽量用一元论原则，即一个疾病解释多种临床表现。考生要系统全面地把握题干中关键点，在繁杂的信息中透过题干表面现象看透其本质，分清主次，抓主要矛盾，解决关键问题，正确做答。

在复习过程中，考生应深入理解、扎实掌握、灵活运用所学理论知识，加强对所学所用医学知识的内化与融合，培养综合分析和解决问题的能力，只有做到融会贯通，才能在考场上游刃有余。

温馨提示临床思维能力考核的具体命题组织形式，很可能根据临床典型病例的诊治流程，逐步设计题干，层层深入，结合题干中症状体征，就该病例所涉及的基础知识和专业知识以及在应掌握的专业知识基础上，就该病例所需的辅助诊断检查、诊断和鉴别诊断及依据、治疗原则等进行广泛提问。相对以往历届真题，临床情景思维考题所占比重将会有较大提高，最可能以A3或A4题型出现，临床经验相对贫乏的考生将要面对的难度与挑战不言而喻。