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卫生部办公厅关于印发氯胺酮依赖诊断治疗指导原则的通知（一）
北京张博士医考健康报辅导之—卫生部办公厅关于印发氯胺酮依赖诊断治疗指导原则的通知（一）
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各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范戒毒医疗服务行为，提高新型毒品诊疗水平和服务质量，保证医疗质量和安全，我部组织制定了《氯胺酮依赖诊断治疗指导原则》，现印发给你们，请遵照执行。
2012年9月26日
氯胺酮依赖诊断治疗指导原则
氯胺酮（ketamine）于1962年由美国药剂师Calvin Stevens首次合成。20世纪90年代以来，氯胺酮作为一种主要合成毒品在世界范围内流行，蔓延至亚洲地区。氯胺酮滥用可导致多种临床问题，如急性中毒、成瘾、引起精神病性症状及各种躯体并发症等，具有致幻作用、躯体戒断症状轻的特点。氯胺酮滥用不仅严重损害滥用者身心健康、导致艾滋病等传染病蔓延，还引发各种家庭问题，影响社会安全，已成为我国药物滥用的主要问题之一。
本《指导原则》主要包括氯胺酮滥用及相关障碍的临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗等，并附其药理特性、流行病学特征等。
一、临床表现
（一）急性中毒。
急性中毒在使用过程中或者使用后很快发生，主要包括：
1.行为症状：表现为兴奋、话多、自我评价过高等，病人理解判断力障碍，可导致冲动，如自伤与伤害他人等行为。
2.精神症状：表现为焦虑、紧张、惊恐、烦躁不安、濒死感等。
3.躯体症状：心血管系统表现为心悸、气急、大汗淋漓、血压增加等；中枢神经系统表现为眼球震颤、肌肉僵硬强直、构音困难、共济运动失调、对疼痛刺激反应降低等。严重者可出现高热、抽搐发作、颅内出血、呼吸循环抑制，甚至死亡。
4.意识障碍：表现为意识清晰度降低、定向障碍、行为紊乱、错觉、幻觉、妄想等以谵妄为主的症状。严重者可出现昏迷。
（二）有害使用。
可能是最常见的临床类型。患者反复滥用氯胺酮并造成严重后果，如导致躯体损害或情绪障碍，影响工作和生活或引起法律问题等。
（三）依赖综合征。
1.耐受性增加：在长期使用后，滥用者常需要增加使用剂量和频度才能取得所追求的效果。
2.戒断症状：通常在停药后12-48小时后可出现烦躁不安、焦虑、抑郁、精神差、疲乏无力、皮肤蚁走感、失眠、心悸、手震颤等戒断症状。戒断症状的高峰期和持续时间视氯胺酮滥用情况而不同。
3.强迫性觅药行为：滥用者有不同程度的心理渴求，控制不了氯胺酮使用频度、剂量，明知有害而仍然滥用。
（四）精神病性障碍。
氯胺酮滥用者常出现精神病性症状，临床上与精神分裂症非常相似。主要表现为幻觉、妄想、易激惹、行为紊乱等症状。幻觉以生动、鲜明的视幻觉、听幻觉为主；妄想多为关系妄想、被害妄想，也可有夸大妄想等；行为紊乱主要表现为冲动、攻击和自伤行为等。少数病人可出现淡漠、退缩和意志减退等症状。患者亦可有感知综合障碍，如感到自己的躯体四肢变形，感到别人巨大而自己变得非常矮小等。
氯胺酮所致精神病性症状一般在末次使用4-6周后消失，也可能持续长达6周以上。反复使用可导致精神病性症状复发与迁延。
（五）认知功能损害。
表现为学习能力下降，执行任务困难，注意不集中，记忆力下降等。由于氯胺酮神经毒性作用，慢性使用者的认知功能损害持续时间可长达数周、数月，甚至更长，较难逆转。
（六）躯体并发症。
常见躯体并发症是泌尿系统损害和鼻部并发症等。
1.泌尿系统损害：氯胺酮相关性泌尿系统损害是一种以下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）为主要临床表现的全尿路炎性损害，机理不明。临床主要症状为排尿困难、尿频、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多以及急迫性尿失禁等，可伴有憋尿时耻骨上膀胱区疼痛感。
同时，尿常规可发现白细胞和红细胞，尿细菌和抗酸杆菌培养阴性。可伴不同程度的肾功能损害。尿动力学检测提示膀胱顺应性差，不稳定膀胱，功能性膀胱容量减少或膀胱挛缩。
2.鼻部并发症：主要因鼻吸氯胺酮粉末所致，其他原因包括鼻吸管导致的机械性损伤或氯胺酮粉末中含有的其他物质粉末引起损伤，或挖鼻等。可并发慢性鼻炎、鼻中隔穿孔和鼻出血等鼻部疾病。
（1）慢性鼻炎：主要表现为鼻塞、多涕，鼻分泌物多为粘液性。可伴有头痛，鼻根部不适、胀痛，闭塞性鼻音等症状。局部检查可见鼻粘膜充血，下鼻甲肿胀等。
（2）鼻中隔穿孔：表现为鼻腔干燥、鼻塞、鼻内异物感和鼻出血等症状。前部小穿孔，呼吸时可产生吹哨音，检查可见鼻中隔贯穿性穿孔。
（3）鼻出血：可为单侧或双侧出血。出血量多少不一，多为轻度出血，表现为鼻涕带血或倒吸血涕。重者可大量出血。
二、辅助检查与评估
（一）氯胺酮检测。
1.氯胺酮检测试剂盒（胶体金法）：是一种定性检测方法，以尿液作为样本，可快速检测氯胺酮。在服用2-4小时后即可被检出，一般在末次吸食氯胺酮后48-72小时内仍可被检出。应尽可能尽快进行尿液检测。
2.气相色谱-质谱联用法（GC-MS）：GC-MS是一种确认分析方法，对尿液标本中的氯胺酮和去甲氯胺酮检出限分别可达3ng/ml、75ng/ml.
3.高效液相色谱法（HPLC）：也是一种定量检测法，以血液、尿液为样本，血、尿液中氯胺酮和去甲氯胺酮的检出限是6ng/ml、4ng/ml.
（二）影像学检查。
氯胺酮滥用者可出现脑白质和脑灰质的损害，有条件者可进行头颅CT、MRI等检查。伴有泌尿系统损害者，应进行肾脏和膀胱的影像学检查，B超、CT等影像学检查可有双肾积水、输尿管扩张、膀胱挛缩等改变。膀胱镜检提示不同程度膀胱急性炎症。
（三）心理评估。
1.成瘾行为与心理渴求的评定：可应用成瘾严重程度指数量表（ASI）及视觉类比量表（VAS）评定成瘾及心理依赖其严重程度。
2.精神症状评估：可使用症状自评量表（SCL-90）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、汉米尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和简明精神病量表（BPRS）等量表对精神症状的严重程度进行评估。
3.人格特征评估：可应用多种测验以多角度、多维度评估患者的人格特征。
常用量表包括：明尼苏达多项人格测验（MMPI）、艾森克人格问卷（EPQ）以及卡特尔16项人格因素量表（16PF）。
4.认知功能评估：可选用韦氏记忆测验（WMS）和韦氏智力测验（WAIS）、威斯康辛卡片分类测验（WCST）和连线测验等方法对记忆力、智力以及分析判断能力进行评估。
另外，滥用氯胺酮后性冲动较为强烈，易引发不当性行为，增加性传播疾病的机会，也应常规进行性传播性疾病，如梅毒血清学检测以及HIV抗体检测等。
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