四川省自贡市第三人民医院　 刘　勇我国执业医师资格考试是对医师从业的门槛性考试，也是对《执业医师法》具体实施过程的体现和检验方法之一，10年来在人才评价和提高医学人才能力和素质方面起到了应有的作用。但是随着现实当中不少问题的出现，执业医师资格考试体系需要改革的呼唤已经越来越多。

基层医师水平是不是真的提不高？笔者认为，现阶段，受过去遗留问题的影响，基层医师水平较难提高，但经过教育体系的调整、岗位身份的调整、人才流动和医疗城乡统筹改革之后，情况是完全可以改变的。笔者把长期执考、调查、分析、研究的结果综合起来，提出以下改进、完善的建议。

先天不足后天补基层医生的起点、终点和工作环境都明显劣于城市医生，先天不足为低水平打下了烙印。再加上继续教育过程和具体工作岗位所能做的"手上功夫"落后、低水平重复，又造成了基层医生后天的技术营养不良。要改变这种状况，只有把现行医学教育体制全部改为精英教育，大量精简中专、大专临床医学专业，只保留部分影像和检验大专，其余为本科以上的精英教育。学生毕业后工作，城市和基层医生待遇一样、定期轮转，这样才能解决基层医生"先天不足"的起点问题和部分"后天不足"问题。

对村医而言，要逐步提高其水平，必须彻底解决其身份问题，使其成为一个专职的医生，不再为生计而忧，舍得拿出时间到县、市级医院进修，接受规范化继续教育培训。这样，才会形成人才良性流动，业务水平明显提高。

如果不改变基层医生的工作条件、岗位任务，就是把博士生放在村医这个位置上，也必然会水平退化。所以，要彻底解决基层医生业务水平的保持和提高问题，只能实施医疗城乡统筹（包括城市基层诊所）。无论在区域布局、医院设施配备、人员轮转培养机制还是工作任务等方面，都在一个范畴整体考虑。市级和县级医院的医务人员到区域辐射内的乡或村轮转工作，就像定期到分院上班一样。这样，城乡医生才可能业务水平接近。

重建资格考试门槛现在运行的国家执业医师（助理执业医师）资格考试的门槛是全国一致、城乡一致、同时开考，看起来非常公平。助理执业医师、执业医师各一道全国统一的门槛，只要达到这一水平就认可资格。然而，由于基层医生先天和后天的特殊性，他们历年都成了过关率最低、考试水平最差的群体。但城市县、市级以上医院的"助师"和"执师"们大多一次性过关，部分第二次过关，3年才考过关的仅属个别现象。这说明，10年来的执业医师资格考试体系和门槛对城市县、市级以上医院的人员是科学的、合理的，而对基层医生却显得门槛较高，其科学性和合理性有待于在今后的改革中重建。可以将考试体系针对乡、村医生和个体医生工作实际再设一套亚体系，即技能考试保留现在一站内容，重点改革二三站内容，理论考试的面和深度要考虑基层工作的实际。只有这样，才能改善其针对性、科学性和合理性。

资格考试类别需细分现行国家执业医师资格考试的类别仅有4种，即临床类、中医及中西医结合类、口腔类、公卫类。根据笔者的研究和体会，各类都应略加细分才更为科学、合理。

临床类考试人员最为复杂，他们的业务水平和工作性质差别较大，不应该用同一个考试标准来获取执业资格。笔者建议现有临床类应至少细分为：临床医师类、医学检验类、影像B超类、影像放射类、影像电图类、病理医师类等6个亚类，分别组织针对性题库。当然，各亚类都可以由公共基础题和亚专业题组成。

中医及中西医结合类也应明确分为中医类和中西医结合类。中医类主要考纯中医题，西医知识作为部分了解。中西医结合类别，考题中中、西医知识各占50%.现行考试为统一考试，只以参考医师的身份报考，与医院级别和性质无关。从某种程度上说，相同年资医师所处医院等级越高，可能水平也越高，他们考试过关就更容易。如果在同一标准上考试，肯定有失公平。笔者建议，今后执业医师资格考题应与考试者的医院等级挂钩，比如一级医院基层（乡、村、城镇个体）医生考公共基础题+基层知识水平题；二级医院医生考公共基础题+二级机构水平题；三级医院医生考公共基础题+三级机构水平题。

执业资格与从业资格分别对待现行考试是取得执业资格的"一次通".应该把这种"一次通"改革为"二次通"，即把执业资格与从业资格区别对待，类似于目前医师职称评、聘分开的关系。如执业考试合格只赋予资格证书，表明医师执业的基本资格。是否能够从业，应该根据本区域、本单位卫生规划和是否缺编、是否增加从业岗位的情况而定，并且结合考核实际工作能力而定。从业资格是执业资格与具体情况对接和实际能力考核而生的资格，其现实意义是取得执业资格不一定能够从业，只是从业资格的基础和前提，停止从业资格时不一定吊销执业资格。一个地区、一个单位与其他地区和单位之间有执业资格的医师数量不等时，可以相互交流、调节，提供从业岗位和条件。

考试过关模式需改革现行执业医师资格考试是过关模式，即操作考试决定理论考试，理论考试决定成败的逐步淘汰制度。这种制度容易对医生应该具有的同等重要的理论和操作两方面的能力产生偏倚性。如果采用先理论考试决定操作考试，再以操作考试决定成败的逐步淘汰制度，也不可取。

理论和操作好比医生的左手和右手，对其职业生涯来说相辅相成，不可偏废。但是二者又相互补充，动态平衡。所以，用哪一个来决定另外一个都不合理、不科学，就像一个人走路既可以先迈左腿，也可以先迈右腿一样，有的医生先理论强、后实践棒，有的则相反……因此，考试过关模式应该改革为：随机的过关分数=（1＋1）/2 的模式，即执业（助理）医师资格考试过关分数=（理论分数+技能分数）/2.这样就合理兼顾了医生的两大能力的均衡性和互补性，更为科学、合理、公平。

转自《健康报》