北京张博士医考护士考试辅导之——急性心力衰竭疾病病因一、广泛的急性心肌梗塞，急性心肌炎或急进型高血压时，左心室排血量急剧下降，肺循环压力升高。二、二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。急性心力衰竭三、严重的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓。四、输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa（36mmHg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心原性休克。病理生理主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，LVEDP迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。疾病分级急性心力衰竭的临床严重程度常用Killip分级：I级：无急性心力衰竭；Ⅱ级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；Ⅲ级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿啰音；Ⅳ级：心源性休克。临床表现病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，烦躁不安、急性心力衰竭频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性休克。突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30－40分钟，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。肺水肿如不能及时纠正，则终致心源性休克。听诊时两肺慢布湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。胸部x线显示早期间质水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影。重症患者采用漂浮导管行床边血流动力学监测，肺毛细血管嵌压（PCWP）随病情加重而增加，心脏指数（CI）则相反。诊断检查根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。故临床上对本病的诊断较少使用辅助检查，但X线检查心肺对诊断也有帮助，必要时可行血液动力学监测以明确诊断。鉴别诊断一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效；而后者多见于青少年，无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。1、左心衰竭。（1）呼吸困难：是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。（2）咳嗽和咯血：是左心衰竭的常见症状。（3）其它：可有疲乏无力、失眠、心悸等。2、右心衰竭。（1）上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。（2）颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。（3）水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。（4）紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。（5）神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。（6）心脏体征：主要为原有心脏病表现。3、全心衰竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。治疗方案急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。1、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2、吸氧立即高流量血管给氧，对病情特别严重者应给予面罩用麻醉机加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。3、吗啡5－10mg为静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复一次，共2－3次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。4、快速利尿呋塞米20－40mg静注，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续3－4小时，4小时候可重复一次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。5、血管扩张剂以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静脉滴注。（1）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静注后2－5分钟起效，一般剂量为12.5－25μg/min，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右；对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度，维持量为50－100μg/min.硝普钠含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低。患者对本药的耐受量个体差异很大，可先用10μg/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5－10μg为，以血压达到上述水平为度。（3）酚妥拉明：为α受体阻滞剂，以扩张小动脉为主。静脉用药0.1mg/min开始，每5－10分钟调整一次，最大可增至1.5－2.0mg/min，监测血压同前。6、洋地黄类药物可考虑用毛花甙丙静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给0.4－0.8mg，2小时后可酌情在给0.2－0.4mg.对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物，二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。7、氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。8、其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，在情况紧迫，其他治疗措施尚未奏效时，也能对缓解病情有一定的作用。待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。急救措施（1）体位：协助患者采取坐位或倚靠坐位，双腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以减少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰较易咯出。（2）吸氧：积极纠正缺氧是治疗的首要环节。①鼻导管给氧。可用单侧或双侧鼻导管持续高流量给氧（5～6L/分）。②面罩吸氧。普通面罩给氧气时，吸入氧的浓度与鼻导管法相似。③加压给氧。④除泡剂的应用（3）镇静。（4）利尿。[1]（5）强心药。保健贴士宜食的食物1、粮食类大米、面粉、小米、玉米、高粱。2、豆类豆浆、豆腐等。3、禽、畜肉类鸡肉、鸭肉、猪肉、牛肉。4、油脂类植物油为主，动物油少用。5、水产类淡水鱼及部分含钠低的海鱼。6、奶、蛋类牛奶（250毫升），鸡蛋或鸭蛋。7、蔬菜类含钠量高者除外。8、水果各种新鲜水果。9、调味品酷、糖、胡椒、葱、姜、咖喱。10、饮料淡茶、淡咖啡。

忌吃或少吃的食物1、粮食类各种面包或加碱的机器切面、饼干、油条、油饼及发酵做的各种点心。2、豆类豆腐干、霉豆腐等。3、禽、畜肉类含食盐及安息香酸的罐头食品、肠类、咸肉、腊肉、肉松。4、油脂类奶油。5、水产类咸鱼、熏鱼、罐头鱼及部分含钠高的海鱼。6、奶、蛋类咸蛋、松花蛋、乳酷等。7、蔬菜类咸菜、酱菜、榨菜及部分含钠高的蔬菜，如菠菜、卷心莱、芹菜等。8、水果葡萄干、含食盐及安息香酸的水果罐头或果汁、水果糖等。9、调味品味精、食盐、酱油、番茄酱等。10、饮料汽水、啤酒、牛肉汁等。专家提示原有心脏病者，要注意自我保护，避免过度劳累、兴奋、激动。一旦发生突然烦躁的气急，如在家里，应从速送附近医院急救，分秒不能延误。如在医院发生，立即呼救，取坐位、双下肢下垂，尽量保持镇静，消除恐惧心。在大多数情况下，只要能及时就诊，用药得当，会渡过危险期，挽救生命。

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