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前交叉韧带嵌入式固定重建术康复护理探微
北京张博士医考护士执业辅导资料—前交叉韧带嵌入式固定重建术康复护理探微
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「导读」前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）损伤后常会引起膝关节不稳定，继发半月板损伤和膝关节的退变，严重影响膝关节的功能。
1.临床资料
1.1一般资料对2008年1月-2009年9月在承德医学院附属医院骨科就诊的15例（15 膝）前交叉韧带断裂患者进行回顾性分析，15例中运动损伤7例，交通事故伤6例，摔伤2例。伴发损伤中，内侧半月板损伤5例，外侧半月板损伤6例，内侧副 韧带损伤5例（均不超过Ⅱ度）。
1.2操作方法开始操作在硬膜外麻醉下行Lachman试验，轴移试验是由KT-1000测量 检查，记录。之前，标准的前内侧关节镜的方法，术前重建前交叉韧带联合损伤。端与植骨块结束敷料成圆柱形，肌腱编织缝合到另一边约7-8mm的直径，备用 植骨块。前交叉韧带残端清理和准备胫骨隧道，位于在ACL双脚印刷中心，航向角50-55°，胫骨隧道钻孔，通过前交叉韧带的右膝股骨附着在胫骨隧道位 置，定位于髁间窝“十点半”，在髁间窝“1点半”的导针，髁间窝外到股骨头，股外侧皮肤，直到钻左膝定位。进一步沿导针逆行皮肤切口长约4cm，纵向逐层 从软组织到股骨外侧皮质表面，并沿导针，其直径为12mm的空心钻成2.5-3cm的从外侧到内侧，以一通过沿从内到导向销穿过胫骨隧道向外部7-8mm 的空心钻头，股骨隧道像的瓶颈。通过预置牵引线，从股骨隧道进入关节腔移植肌腱，导致从胫骨隧道。拉紧肌腱移植骨完全嵌入在股骨隧道的瓶颈，并且接口到股 骨外口螺丝加固，保持移植肌腱持续牵引，屈曲30°，A线的胫骨隧道界面螺钉固定或Intrafix.
1.3护理方法
1.3.1前叉韧带重建术前护理：（1）心理护理：术前耐心、细致地做好解释工作，根据患者的 病情、性格特点、教育背景、家庭环境等不同，采用口头讲解、图片展示等方法，向患者介绍重建术的过程及术后康复训练程序及配合方法，取得病人积极主动密切 的配合；介绍医护人员的技术力量以及在治疗方面的成功经验，增强患者的康复信心，减轻患者的心理负担。（2）指导膝关节支具的使用：告知患者控制关节活动 度安全可靠、简洁舒适。康复训练护士应熟练掌握其应用方法，能及时解决佩戴支具过程中出现的问题，使病人能正确掌握支具的使用，从而达到有效配合治疗的目的。
1.3.2前叉韧带重建术后护理：（1）患肢体位放置及患处局部冷敷：术后膝关节用支具固定于 完全伸直位，并给予软枕抬高患肢约10——15cm，促进血液循环，膝关节支具使用3周，在进行关节活动练习时去除。膝关节局部用冰袋敷4_6小时防膝关 节进一步肿胀、出血。（2）患肢的观察：观察患肢伤口周围有无肿胀、渗血情况，患肢远端末梢有无发绀、苍白，足背动脉搏动与健侧对比情况，足趾的感觉活动 等，积极预防血栓形成。（3）功能练习：针对患肢进行早期正确的功能练习是术后功能恢复的关键，同时要保证功能练习在安全有效的前提下进行，遵循循序渐进 的原则；进行有效的训练指导，教会患者正确的锻炼方法，并予以强化。具体措施为：①术后3周内患肢需要支具固定。术日麻醉状态恢复后即行踝关节屈伸活动、 股四头肌等长收缩等练习，每次持续10-15秒，每组时间约20分钟，每日锻炼3-4组。此项练习可减轻肢体肿胀，有效预防下肢深静脉血栓的形成。②术后 第2天，在踝关节屈伸活动、股四头肌等长收缩的基础上，鼓励患者行直腿抬高，增强股四头肌肌力；各向被动活动髌骨，每日10-20次。③术后3周，逐渐开 始进行膝关节屈伸功能练习，给予CPM机辅助练习，2次／d，3o-60min／次，从屈膝30°开始，逐渐加大活动范围，至术后6周时膝关节屈曲可达 90°。此外，在被动活动范围内，尽量鼓励患者同时进行主动屈伸练习。此阶段患肢可部分负重，但仅限于扶双拐下地，患侧足尖点地，负重不超过25%.④6 周以后，逐渐加大膝关节活动幅度，至8周时膝关节屈曲可达120°，直至接近正常角度。此阶段，借助拐杖帮助部分负重，逐渐增加负重至12周时完全负重。 ⑤术后l2周以后，重视力量和耐力的训练，根据病人的日常活动范围和需要，有针对性地进行上下楼梯、游泳、骑车等低冲撞的有氧训练。术后6个月内避免患膝 剧烈剪切、旋转运动。
2.结果
15例患者（15膝）切口均一期愈合；随访时间12-24个月，平均17.9个月，术前KT一 1000测量双侧膝关节前向松弛度差值中，3-5mm者4例（26.67%），6——10mm者9例（60.00%），>10mm者2例 （13.33%）；末次随访时0-2mm12例（80.00%），3-5cm3例（20.00%）。手术前后比较差异有统计学意义 （P<0.05）。术前Lysholm膝关节功能评分为65.6±10.13分，术后末次评分为90.93±4.06分，手术前、后比较，差异有统 计学意义（p<0.05）。
3.讨论
ACL是膝关节重要的静力稳定结构，限制胫骨前移和膝关节过伸，还有限制膝关节过度内外旋及内 外翻的作用。ACL断裂后严重影响关节的稳定性，常需要进行韧带重建，达到尽早恢复膝关节稳定性和活动度的目的。目前，ACL重建的方法很多，但大多需要 移植物与骨道的骨组织形成牢固愈合，尤其是腱一骨愈合类型，这是一个纤维组织形成连接，新骨形成，骨向肌腱内长入，局部纤维不断重建的复杂过程。在术后早 期，腱一骨界面成为愈合过程中最薄弱的环节，移植物止点的类型及生物力学性能直接决定了术后康复功能锻炼的时间和强度的选择，而这又往往成为制约术后锻炼 的瓶颈北京张博士医考搜集整理。
本研究中，主要依靠腱一骨复合体的骨块嵌入骨隧道瓶颈提供牢靠的固定，一方面发挥其固定方面较 为稳定的优势，另一方面旨在发挥骨一骨愈合相对于腱一骨愈合在生物学方面的优势，促进移植物早期愈合。因此，关节镜下嵌入式固定重建ACL具有固定牢靠、 创伤小、愈合快等优点。在保证术后牢靠固定和组织愈合的基础上，尽早采取循序渐进的康复护理练习，从而保证了术后膝关节功能的有效恢复。在整个康复护理操 作过程中，值得注意的是术前要加强心理护理，履行充分的告知义务，征求患者的理解和同意；术后教会患者具体、正确的功能锻炼方法，达到使患者积极配合的目 的，这对于术后的功能恢复是十分重要的。有研究显示，膝关节韧带重建术后坚持在医院连续康复治疗或定期来医院进行康复治疗都可以安全有效地恢复膝关节的功 能，比没在医院接受康复治疗的患者能更早恢复膝关节功能。因术后患者不一定整个康复治疗过程都在住院期间进行，故住院期间行功能练习的同时教会患者正确的 锻炼方法对于膝关节的术后功能恢复至关重要。
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1.临床资料
1.1一般资料对2008年1月-2009年9月在承德医学院附属医院骨科就诊的15例（15 膝）前交叉韧带断裂患者进行回顾性分析，15例中运动损伤7例，交通事故伤6例，摔伤2例。伴发损伤中，内侧半月板损伤5例，外侧半月板损伤6例，内侧副 韧带损伤5例（均不超过Ⅱ度）。
1.2操作方法开始操作在硬膜外麻醉下行Lachman试验，轴移试验是由KT-1000测量 检查，记录。之前，标准的前内侧关节镜的方法，术前重建前交叉韧带联合损伤。端与植骨块结束敷料成圆柱形，肌腱编织缝合到另一边约7-8mm的直径，备用 植骨块。前交叉韧带残端清理和准备胫骨隧道，位于在ACL双脚印刷中心，航向角50-55°，胫骨隧道钻孔，通过前交叉韧带的右膝股骨附着在胫骨隧道位 置，定位于髁间窝“十点半”，在髁间窝“1点半”的导针，髁间窝外到股骨头，股外侧皮肤，直到钻左膝定位。进一步沿导针逆行皮肤切口长约4cm，纵向逐层 从软组织到股骨外侧皮质表面，并沿导针，其直径为12mm的空心钻成2.5-3cm的从外侧到内侧，以一通过沿从内到导向销穿过胫骨隧道向外部7-8mm 的空心钻头，股骨隧道像的瓶颈。通过预置牵引线，从股骨隧道进入关节腔移植肌腱，导致从胫骨隧道。拉紧肌腱移植骨完全嵌入在股骨隧道的瓶颈，并且接口到股 骨外口螺丝加固，保持移植肌腱持续牵引，屈曲30°，A线的胫骨隧道界面螺钉固定或Intrafix.
1.3护理方法
1.3.1前叉韧带重建术前护理：（1）心理护理：术前耐心、细致地做好解释工作，根据患者的 病情、性格特点、教育背景、家庭环境等不同，采用口头讲解、图片展示等方法，向患者介绍重建术的过程及术后康复训练程序及配合方法，取得病人积极主动密切 的配合；介绍医护人员的技术力量以及在治疗方面的成功经验，增强患者的康复信心，减轻患者的心理负担。（2）指导膝关节支具的使用：告知患者控制关节活动 度安全可靠、简洁舒适。康复训练护士应熟练掌握其应用方法，能及时解决佩戴支具过程中出现的问题，使病人能正确掌握支具的使用，从而达到有效配合治疗的目的。
1.3.2前叉韧带重建术后护理：（1）患肢体位放置及患处局部冷敷：术后膝关节用支具固定于 完全伸直位，并给予软枕抬高患肢约10——15cm，促进血液循环，膝关节支具使用3周，在进行关节活动练习时去除。膝关节局部用冰袋敷4_6小时防膝关 节进一步肿胀、出血。（2）患肢的观察：观察患肢伤口周围有无肿胀、渗血情况，患肢远端末梢有无发绀、苍白，足背动脉搏动与健侧对比情况，足趾的感觉活动 等，积极预防血栓形成。（3）功能练习：针对患肢进行早期正确的功能练习是术后功能恢复的关键，同时要保证功能练习在安全有效的前提下进行，遵循循序渐进 的原则；进行有效的训练指导，教会患者正确的锻炼方法，并予以强化。具体措施为：①术后3周内患肢需要支具固定。术日麻醉状态恢复后即行踝关节屈伸活动、 股四头肌等长收缩等练习，每次持续10-15秒，每组时间约20分钟，每日锻炼3-4组。此项练习可减轻肢体肿胀，有效预防下肢深静脉血栓的形成。②术后 第2天，在踝关节屈伸活动、股四头肌等长收缩的基础上，鼓励患者行直腿抬高，增强股四头肌肌力；各向被动活动髌骨，每日10-20次。③术后3周，逐渐开 始进行膝关节屈伸功能练习，给予CPM机辅助练习，2次／d，3o-60min／次，从屈膝30°开始，逐渐加大活动范围，至术后6周时膝关节屈曲可达 90°。此外，在被动活动范围内，尽量鼓励患者同时进行主动屈伸练习。此阶段患肢可部分负重，但仅限于扶双拐下地，患侧足尖点地，负重不超过25%.④6 周以后，逐渐加大膝关节活动幅度，至8周时膝关节屈曲可达120°，直至接近正常角度。此阶段，借助拐杖帮助部分负重，逐渐增加负重至12周时完全负重。 ⑤术后l2周以后，重视力量和耐力的训练，根据病人的日常活动范围和需要，有针对性地进行上下楼梯、游泳、骑车等低冲撞的有氧训练。术后6个月内避免患膝 剧烈剪切、旋转运动。
2.结果
15例患者（15膝）切口均一期愈合；随访时间12-24个月，平均17.9个月，术前KT一 1000测量双侧膝关节前向松弛度差值中，3-5mm者4例（26.67%），6——10mm者9例（60.00%），>10mm者2例 （13.33%）；末次随访时0-2mm12例（80.00%），3-5cm3例（20.00%）。手术前后比较差异有统计学意义 （P<0.05）。术前Lysholm膝关节功能评分为65.6±10.13分，术后末次评分为90.93±4.06分，手术前、后比较，差异有统 计学意义（p<0.05）。
3.讨论
ACL是膝关节重要的静力稳定结构，限制胫骨前移和膝关节过伸，还有限制膝关节过度内外旋及内 外翻的作用。ACL断裂后严重影响关节的稳定性，常需要进行韧带重建，达到尽早恢复膝关节稳定性和活动度的目的。目前，ACL重建的方法很多，但大多需要 移植物与骨道的骨组织形成牢固愈合，尤其是腱一骨愈合类型，这是一个纤维组织形成连接，新骨形成，骨向肌腱内长入，局部纤维不断重建的复杂过程。在术后早 期，腱一骨界面成为愈合过程中最薄弱的环节，移植物止点的类型及生物力学性能直接决定了术后康复功能锻炼的时间和强度的选择，而这又往往成为制约术后锻炼 的瓶颈北京张博士医考搜集整理。
本研究中，主要依靠腱一骨复合体的骨块嵌入骨隧道瓶颈提供牢靠的固定，一方面发挥其固定方面较 为稳定的优势，另一方面旨在发挥骨一骨愈合相对于腱一骨愈合在生物学方面的优势，促进移植物早期愈合。因此，关节镜下嵌入式固定重建ACL具有固定牢靠、 创伤小、愈合快等优点。在保证术后牢靠固定和组织愈合的基础上，尽早采取循序渐进的康复护理练习，从而保证了术后膝关节功能的有效恢复。在整个康复护理操 作过程中，值得注意的是术前要加强心理护理，履行充分的告知义务，征求患者的理解和同意；术后教会患者具体、正确的功能锻炼方法，达到使患者积极配合的目 的，这对于术后的功能恢复是十分重要的。有研究显示，膝关节韧带重建术后坚持在医院连续康复治疗或定期来医院进行康复治疗都可以安全有效地恢复膝关节的功 能，比没在医院接受康复治疗的患者能更早恢复膝关节功能。因术后患者不一定整个康复治疗过程都在住院期间进行，故住院期间行功能练习的同时教会患者正确的 锻炼方法对于膝关节的术后功能恢复至关重要。
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