北京张博士医考护士出国考试辅导之——ISPN／CGFNS考试指南

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十九、护理过程的5个阶段

在ISPN／CGFNS资格考试和NCLEX-RN考试中均融合了护理过程。在美国，护士接受的教导是以循序渐进的解决问题的途径去判断并满足患者需要。这个问题解决途径被称为护理过程。护理书籍在怎样介绍护理过程方面稍有不同，但所有书籍均认为该问题解决途径分成五个基本步骤。这5个步骤是：评估→分析→计划→实施→评价。

护理专业的学生被传授使用护理过程考虑患者。要求护士在工作中，计划并记录其护理工作，以反映上述途径。

1.第一步：评估评估指建立信息库。评估包括收集主观和客观信息、确认数据并沟通结果。

在评估阶段，护士收集为计划适当的护理所需要的相关患者信息。理论上，初步的护理评估是综合的评估。实际上，在初步评估之时患者需要的急迫性决定评估过程可使用多少时间。护士对患者状况的评估是重要的，因为护理过程的其他步骤是基于该信息。

在准备评估一个特定患者时，护士可利用来自于其他保健专家，如内科医生、社会工作者或其他护士的信息。护士也可利用由其他健康专家提供的包含有关过去保健护理或评价和治疗信息的病历。护士有机会与患者家庭成员谈论该患者为何现在寻求保健护理。可能有暴病或伤害的证人，可以提供背景信息。重要的是护士利用从这些来源找到的尽可能多的信息，以便更为高效地利用时间护理患者。

在护理评估中收集了两个主要类型信息：主观信息和客观信息。

主观信息指患者、家庭成员或证人如何评述其情况。即：他们所想、所感、所记忆或相信的。护士无法直接观察到该类型的信息。这就是护士如何了解特定问题的发展史、在寻求医疗护理之前患者试图怎样解决该问题和其对健康问题的理解、信仰和感情。这些信息是护理史的一部分。

护理史也包括有关患者过去健康和家庭成员健康的一般背景信息。护士向患者询问有关检查身体系统（如呼吸系统或循环系统）的问题。护士评价患者日常生活活动和当前疾病会造成怎样的改变。护士也评价患者的发育和成长、在过去应付危机的历史和生计来源。护士、工作人员或重要他人对患者的反应对于解决患者的健康需要可能非常重要。

护士的关注是患者、患者家庭和健康护理组在患者环境下是否满足患者健康需要，和疾病或伤害如何改变患者机能能力。

为了使患者得到最大益处，护士必须与其他健康护理组成员沟通主观评价，这通常借助于患者病情记录图进行。大多数机构已经制定了标准表格，用于记录护理评估。信息的记录必须清楚和准确。应如实地引用并尽可能地使用患者的言论。信息应既完整又简洁。对于护士来说，护理过程的该阶段不是传达其对患者情况是如何考虑的。

客观信息是通过使用5个感官收集的信息：视觉、听觉、触觉、嗅觉（在护理实践中很少用的）和味觉。客观信息还包括实验和诊断测试结果以及健康护理组其他成员的评价，即使护士通常不直接收集该类信息。通过各种诊断设备，如体温计、磅称和听诊器，延伸了护士的双手和感官的应用。因为该信息可以由他人使用相同的设备或相同的步骤进行确认，所以该信息是客观的。

在美国，护士学习身体评估技能，要求护士在患者入院时或接近入院时及之后根据患者情况的变化视需要彻底地评估每个患者。这些重复的评估通常比初始评估要短。

最初，在患者寻求健康护理的问题上，护士将彻底评估患者的状况。此外，如果为患者需要的紧急性所允许，护士会评估患者的每个身体系统。在进行评估时，护士会记下患者状况是否符合其发育阶段的标准。

与主观评估一样，客观评估必须立即记录在病历中。许多机构有用于该目的的表格或检查表。

2.第二步：分析分析指护士根据护理评价确认实际或潜在的健康护理需要或问题。分析包括数据解释、护理诊断处方和沟通护士分析结果。

一旦护士完成了初步的主观和客观患者评价，护士便开始制定护理计划。此时，护士必须考虑所有收集的有关患者的信息。护理过程的分析步骤为护士整理信息并制定有关患者状况的初步结论的阶段。这些结论为护理诊断。

为了识别护理诊断，护士尤其要记录那些在患者发展状况中偏离正常的情况或可反映出发展变化的观察结果。根据这些数据以及患者自述的对当前疾病、伤害或发展过渡的反应，护士将考虑患者需要被满足的程度和患者机能运转方式如何改变。

与疾病的医疗诊断和由其产生的病理变化不同，护理诊断侧重于患者应付和适应其发展状况、疾病或伤害。护理诊断包括对患者反应进行类别标识，通过分类可以说明反应是实际的或潜在的。护理诊断将简述使护士得出某个结论的观察结果，并确定与反应相关的身体或社会心理过程。

许多机构已经采纳了“北美护理诊断协会”（NANDA）有关人类对疾病和发展或处境危机的反应的分类。使用NANDA术语的护理诊断的一个例子就是：在分娩期间第4度会阴撕裂有关的舒适感（疼痛）改变，这通过产妇的言语表达和含泪表情证明。

患者的护理诊断反映了患者当前的健康状况。护理诊断在疾病过程中变化频繁。这不同于医疗诊断。医疗诊断保持不变，直到个体康复或死亡。

为了对患者有用，必须记录护理评估，并且必须向健康护理组报告护理诊断。

3.第三步：计划计划阶段指给护理诊断排列优先次序、为满足患者需要制定目标并为实现这些目标而设计策略。护士要解决以下3个问题：1.有关护理诊断要做什么？

2.如何去做？

3.何时去做？

对这些问题的答案构成护理计划。

护理计划是一份书面文件，由一名护士发起，以便单位内的其他护理人员知晓患者需要何种护理和何时需要护理。护理患者的每位护士可随着患者状况的变化或在发现使护理更为有效的方式时修改护理计划。除了护理诊断指出的护理，与医生诊断和治疗有关的护理也包含在护理计划中。在护理过程计划步骤中，有几件事情护士必须做。这些计划活动，通常同时进行，包括：制定优先顺序；建立长期和短期的大小目标；确定结果标准；制定护理计划并根据需要修改；与健康护理组成员合作制定护理计划；沟通护理计划。

制定优先顺序指确定进行每个护理诊断的相对紧急程度。在确定应进行的护理诊断顺序时，护士应考虑患者的生理需要、患者和其家庭对特定问题的紧急程度的安排和感受、患者的总体治疗计划、总病例数需要和医院或健康护理机构政策。

建立长期和短期的大小目标大目标指护理结果。而小目标是为了实现大目标必须完成的步骤。小目标随着患者朝着实现护理大目标的进展而频繁变化。

许多急性病护理机构，如医院，目前正使用关键路径模型来做护理计划。这意味着对于特定的疾病或伤害，要求患者住院一段时间。在患者住院的每一天，都要求患者满足特定的小目标，以实现反映患者医疗状况、住院天数和准备出院的既定短期目标。每天都要检查患者的大目标、小目标和状况，以保证患者如期地好转或确定患者是否有附加的健康需要或问题。该计划护理途径提高了医院的效率并减少了不必要的患者住院天数。

长期大目标指在后续检查或经常性检查或在日后发展阶段期望的结果。短期大目标指在解决一个急性病时期望的结果。例如：“患者在第二个生日时，其身高和体重应达到不小于该年龄正常指标的50%”对一个出生时体重较轻的婴儿是一个适当的长期大目标。一个短期大目标可能是“患者在第4周时体重达到2.5公斤”。护理的大目标是以患者为重心。护士帮助患者达到结果。大目标，尤其是长期大目标将指导出院计划。指导患者准备出院会实现这些大目标。

小目标是患者为实现大目标所采取的步骤，是从患者的角度制定的。例如：“在从产后室出院前，产妇应重复操作一次护士示范的婴儿浴方式”。不论大目标和小目标必须是现实的，为患者和其家庭所接受的并与患者的总体治疗计划相一致。

确定结果标准当护理大目标和小目标确定后，则分别确定评价每个目标是否满足的具体方式。这包括建立满足大目标和小目标的截止日期。标准和截止日期既反映了患者的健康需要或问题，又反映了对于特殊患者情况住院时间的指导原则。

预期患者的大目标和小目标的实现程度和实现时间有几个原因。一个原因就是保证患者及时出院，另一个原因是激励患者和护士朝实现这些目标而努力。但是，标准和截止日期必须是现实的。在预期时间未能实现小目标可能令人气馁。如果患者没有实现小目标或大目标，则必须审查这些目标。有可能患者的健康需要或问题比护士意识到的要复杂得多，截止日期、大目标或小目标不合理，或需要借助于额外的辅助服务。在确定结果标准和截止日期时，护士应凭经验和患者评估。

制定护理计划并根据需要修改一旦根据结果标准制定了大目标和小目标，护士就要确定适当的护理活动（介入），并选择那些将最有效地帮助患者在预期时间达成目标的活动。

如果患者和其家庭，以及其他健康护理组成员共同参与制定护理计划，护理计划将更为有效。护理计划需要反映对患者发育状况、性别、文化和宗教价值观的考虑。此外，患者是惟一的，对一个人奏效的计划可能对另一个人不是最好的策略。护理计划结合了对患者安全、舒适和最佳机能的考虑。

护理计划将反映不同类型的护理活动：监控患者状况、护理治疗、教育患者及其家庭和将患者或家庭转诊介绍给其他可提供帮助的资源。如果最初选择的护理活动无法使患者在给定时间内实现护理目标，护士可能需要确定采取其他护理方式。

护理计划包括护理指示护理指示描述了为了实现每个目标，应为患者或同患者一道开展的护理活动，包括如何执行护理活动，在何时执行和执行多长时间。护理指示必须与内科医生和其他人的医嘱相一致，因为这些指示必须适合总体治疗计划。护理指示的例子包括：1.如果患者需要每24小时共计摄入2400ml液体，则应在病人清醒时，每隔2小时提供至少300ml液体。

2.在产后住院评估时，要求产妇按护理人员演示的子宫底按摩方式重复操作一次。

3.在给患者洗浴时，进行关节活动范围锻炼。

与健康护理组成员合作制定护理计划制定护理计划包括确定可提供给患者和其家庭的保健或社会服务资源。此外，护士计划护理组工作，以使护理组成员按照患者需要最好地配合。最后，护士通过护理组成员协调提供给患者的护理。

沟通护理计划护理计划只有在得到沟通时才有助于患者。仔细的整理护理计划需要为每个护理诊断确定大目标和小目标，及实现这些目标的截止日期。对于每个目标，列出护理指示以及执行的时间。也列出并安排根据医嘱必须进行的护理活动。

此外，向护理组报告护理计划，因为护理计划是与患者和其家庭一道制定的，所以必须定期与他们一道检查计划。

4.第四步：实施在护理过程的这个步骤中，护士实际开始执行并完成实现短期目标和长期目标所需的护理行动。护士按计划向患者提供护理。这包括组织和管理患者护理、给患者和其家庭提供咨询和指导，提供护理以实现既定目标，监督和协调护理人员提供的护理以及沟通护理介入。

护士可亲自提供护理或可将护理任务委托给其他护理组成员。如果护士分配任务给他人，护士仍负责确保按照护理计划中的护理指示提供护理。可安排患者护理会议，以提供更为一贯和集中的护理。

护理侧重于帮助患者和其家庭保持最佳的运作。护理包括鼓励患者和其家庭坚持治疗制度。护士可促进患者与家庭以及与护理组成员的关系。应将患者的健康状况告知患者和其家庭，并应向患者和其家庭传授正确的保持健康和促进健康的原理、程序和技巧。依照患者喜好、需要或问题调整护理内容。同样，根据需要，将患者和其家庭转诊介绍给适当的资源。

护士努力提供有助于患者实现护理目标的环境。患者在外科手术、分娩或其他手术，尤其那些扩散性手术之前，需要预期指导。为了保证对患者实施安全、协调的护理，护理介入必须得到沟通。护理介入和患者对其的反应必须记录下来，并将对患者状况的完整、准确的报告提供给被指派的护理组人员。

5.第五步：评价评价是护理过程的最后一步。评价活动贯穿于提供护理及之后的整个期间。护士应不断地询问是否已经实现护理目标。随着时间的推移，护士将评价短期大目标、长期大目标和小目标的合理性及患者在实现这些目标方面的进展。护士应诊察患者对护理的反应，包括预期和未预期的反应。护士应评价对患者和家庭医疗介入的总体效果，包括患者是否因护理而遇到新的问题。

护士评价患者和其家庭是否理解获得的信息。此外，护士继续评估患者和其家庭监控患者状况及执行治疗过程的能力。患者和其家庭的自我护理能力是保持健康、促进健康、复原和体面死亡的一个重要因素。

护士也应评价护理是否尽可能地使患者安全和舒适。护士需要评价患者执行护理所利用的时间、能量、物资和设备。新发现的有关患者的信息可能使得护士需要修订护理计划。

按护理计划向患者提供护理的每名护士都会考虑这些问题，并对护理计划进行或推荐适当的修改。评价可能是护理过程中最重要的部分，因为它回答了这样的问题：“护理是否帮助患者实现了护理的小目标和大目标？”这使得护士尽可能高效地利用其时间，因为不能促进患者恢复健康的护理是不会继续执行的。

为了对患者有益，必须沟通评价结果。患者对疗法、护理和传授的护理知识的反应必须记录下来并报告给有关护理组成员。此外，在护理人员和护理组成员建谈修改护理计划时，他们的反应得到交流。

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