北京张博士医考村医导刊—提效益 大病保险不能单打一

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可持续发展离不开省着花

在重庆市北碚区调研时，中国人寿保险北碚支公司负责人黎维武说，承办城乡居民大病保险并非他本人所愿。理由很简单，去年该公司在大病保险上超支了417.5万元。根据重庆市的政策，实际赔付率在100%～110%之间的，亏损额由医保基金和商业保险公司各承担50%；实际赔付率超过110%的，亏损额全部由保险公司承担。“对公司来讲，如何通过精细化管理提升效益，已成为一个紧迫的课题。”

“在签订大病保险承办协议时，我们就要求商业保险公司不能采取粗放式管理，只有通过科学管理才能获取利润。”重庆市人社局医疗保险处处长宋成说，重庆市向商业保险公司购买大病保险，所需资金从当年居民医保筹集的资金或历年结余基金中划转，2015年的筹资标准是人均25元，“大病保险实际上并不是不差钱”。

国家卫生计生委和人社部相关调查数据显示，2014年大病保险试点地区平均每人筹资20元左右，2015年的筹资和2014年相比有很大幅度的增长，主要原因在于，2014年政府给城乡居民基本医保的人均补助是320元，2015年是380元，政府投入增加了60元/人，相应的个人缴费也从人均90元增至120元。随着基本医保总筹资额的增加，按相应比例提取的大病保险人均筹资自然也会有所增加。通过反复测算，在2015年年底之前实现大病保险全面推开，资金上应该是没问题的。但大病保险要可持续发展，必然面临省着花的实际情况。

放开报销目录，医保一肚子苦水

根据河南省人民医院提供的数据，该院32%的新农合住院患者进入大病保险的保障范围。河南省肿瘤医院的这一数据则为42.5%.患者来源集中于重庆市北碚区的重庆市第九人民医院，今年有10%的城乡居民医保患者获得了大病保险补偿。从总量上来讲，大病保险所覆盖的患者数量已然不小。

据了解，2014年，重庆市城乡居民大病保险参保人数为2695万人，共有10.2万人享受了大病保险，补偿金额为5.32亿元，人均补偿5215元，大病人员政策范围内医疗费用报销比例平均超过了50%.2014年10月~2015年9月7日，河南省已受理符合大病保险补偿条件的参合患者17.7万人，补偿金额为9.48亿元，人均补偿5355元。

然而，由于绝大部分地区将大病保险的报销范围限定为“合规医疗费用”，也就是与新农合或城镇居民医保报销目录保持一致，参保人员的实际受益程度受到了很大限制。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说，从统计数据看，当城镇居民参保患者就医费用不超过5000元时，政策范围外医疗费用平均占比仅为10%左右；而当就医费用超过5万元时，政策范围外医疗费用平均占比往往超过25%.这就意味着，“合规医疗费用”的限定显著降低大病保险实际支付比例。

面对是否要放开报销目录的争议，医保管理方也有一肚子苦水。宋成说，从2012年开始，重庆市职工医保支出每年增长均超过30%，同样的情况也反映在城乡居民医保上，“在医疗费用过快增长、医疗需求不断释放的情况下，大病保险达到政策范围内医疗费用报销比例超过50%的目标已非常不易”。

朱铭来也认为，各地区基金收支差异较大，部分地区当期结存率低于全国平均水平，个别统筹地区基金累计结余出现赤字。因此，未来部分地区的大病保险筹资标准和结构可能还需进一步调整，并纳入财政预算管理，以保证大病保险基金运行的可持续性。

提高统筹层次势在必行

在重庆市北碚区，2013年共有2207人次享受大病保险，补偿金额为1093万元；2014年共有1.44万人次享受大病保险，而补偿金额只增长到1500万元，补偿水平明显下滑。“造成这种情况，一方面是因为更多刚刚超过大病保险起付线的患者被纳入进来，另一方面也在于2014年医保基金超支严重。”北碚区医疗保险管理中心相关人员告诉记者，重庆市城乡居民医保仍实行县（区）级统筹，统筹地域小，基金盘子也小，直接导致医保基金抗风险能力弱，大病保险提高统筹层次势在必行。

朱铭来介绍，目前全国各地的基本医保大部分是地市级统筹，甚至是县级统筹。按照保险的“大数法则”原理，统筹区域越大，保障能力和水平就越高。提高统筹层次，一方面能有效缓解不同统筹地区的筹资压力，做到大病保险资金的合理调节和风险均摊，以确保基金的稳定性；另一方面，也有利于地方政府在选择经办机构时，减少重复审核和相关招标费用，从而有效控制大病保险的行政管理成本。

作为全国最先实行新农合大病保险全省统筹的省份，河南省医改办主任张若石表示，搭建大病保险平台时，河南省要求实现统一资金管理、统一补偿政策、统一保障范围、统一结算平台、统一保障年度，并按照省辖市、省直管县（市）为单位进行差异化筹资，避免了“穷帮富”现象的发生。“大病保险不是单一的改革，必须将其纳入整体的医改大框架中，通过遏制医疗费用不合理增长、推进分级诊疗制度，确保其可持续发展。”

黎维武也认为，推进大病保险是一项系统工程，既要投入更多资源加强审核及对医院的监管，商业保险公司也要采取各种办法，引导老百姓养成健康的生活习惯，减少不合理的医疗行为。此外，随着大病保险的推广，老百姓开始对商业保险产生兴趣。“比如，以前针对学生的白血病商业健康险乏人问津，今年的销售额一下增长了60%.商业健康险业务的增长，弥补了大病保险的亏损，让我们能够有积极性继续承办下去。”

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