乡村全科：肺炎——分类

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　　肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类，以后者分类较多见。

　　1 ．解剖分类

　　（1）大叶性肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间Cohn孔向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管致病菌多为肺炎链球菌。X线影像显示肺叶或肺段的实变阴影。

　　（2）小叶性肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变体征。胸部X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。肺下叶常受累。

　　（3）间质性肺炎： 以肺间质为主的炎症，可由支原体、衣原体、病毒等引起，累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。胸部X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。

　　2 ．病因分类

　　（1）细菌性肺炎：常见有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、 甲型溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等；厌氧菌常引起吸入性肺炎、肺脓肿等。 目前细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的 80% 。但随着抗生素的广泛应用，以及部分人群免疫防御功能的变化，引起肺炎的病原体有了较大变化，肺炎球菌的比例不断下降，革兰阴性杆菌感染所致肺炎的比例却不断增加，且新的病原体（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加。张博士医考网http://www.guojiayikao.com。

　　（2）非典型病原体所致肺炎：常见有军团菌、支原体和衣原体肺炎等。

　　（3）病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、

　　巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

　　（4）真菌性肺炎：常见有白色念珠菌、曲霉菌、放线菌肺炎、肺孢子菌等。

　　（5）其他病原体所致肺炎：如立克次体（如 Q 热立克次体）、 弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。

　　（6）理化因素所致的肺炎：如放射性损伤引起的放射性肺炎， 胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。虽然，病因分类对指导治疗极有价值，但因为细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，因此临床应用不多。

　　3．患病环境分类 是目前应用最多的分类法，这种分类方法有利于指导经验治疗。

　　（1）社区获得性肺炎（CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。致病菌仍以肺炎球菌 （革兰阳性菌）最为常见，约占 40% 。其次为流感嗜血杆菌（革兰阴性菌）、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎军团菌等。其临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；②发热；

　　③实变体征和（或）湿性啰音；④WBC＞10×10⁹/L 或＜4×10⁹/L ，伴或不伴核左移；⑤胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上

　　①~④项中任何一项加上⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

　　（2）医院获得性肺炎（HAP） 亦称医院内肺炎（NP），是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院） 内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）。其临床诊断依据是胸部X线检查发现新的或进展的肺部浸润影加上以下临床表现中两项或以上可以诊断：①发热＞38℃; ②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。但其临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。临床诊断HAP或VAP后应立即留取标本行微生物学检测。免疫功能正常HAP/VAP患者通常由细菌感染引起。我国HAP/VAP的常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌等。

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