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张博士医考临床实践技能——病例分析提分秘籍
【01】突发心悸、气促。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。双肺可闻及大量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次∕分，律绝对不齐。
初步诊断：
1．急性左心衰竭
2．冠心病
陈旧性广泛前壁心肌梗死
心脏扩大
3．快速心房颤动
【02】劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。近1个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促。心界向左下扩大，心率110次∕分，可闻及奔马律，A2减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音。可触及水冲脉。
初步诊断：
1．风湿性心脏病
2．主动脉瓣关闭不全
3．二尖瓣狭窄
4．心脏扩大
5．慢性左心衰竭心功能Ⅲ级（NYHA分级）
【03】1周前开始出现劳累时心悸、胸闷、头晕，休息片刻后缓解。3小时前因劳累感心悸，胸闷、头晕加剧，休息不能缓解，伴有气急。15岁时曾患风湿性关节炎。无遗传病家族史。
查体：T 36℃，P 103次／分，R 18次／分，BP 120/70mmHg。二尖瓣面容。心率124次／分，心律绝对不齐。心音强弱不一，心尖部可闻及4/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。
初步诊断：
1．风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄伴关闭不全
2．快速型心房颤动
3．心功能Ⅱ级（NYHA分级）
【04】1个月前出现低热，午后及夜间明显，伴有夜间盗汗，无明显咳嗽、咳痰。5天前出现气促、胸闷。既往无重大病史可查。
查体：T 37.8℃，P 120次∕分，R 24次∕分，BP 105/75mmHg。一般情况可，半卧位，颈静脉怒张，心浊音界向两侧扩大，心率120次∕分，心律规整，心音遥远。腹软，肝大，肋下3指。
胸透示心影向两侧扩大。
初步诊断：
1．结核性心包炎
2．心包积液
【05】血压200/120mmHg，既往有糖尿病3年。吸烟35年。母亲有糖尿病。体型肥胖，A2＞P2，未闻及心脏杂音。空腹血糖9.5mmol/L，K＋3.3mmol/L，Na＋135mmol/L。
初步诊断：
1．高血压3级（很高危）
2．2型糖尿病
3．低钾血症
【06】突感胸痛、胸闷、伴大汗，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油后症状持续不缓解。双肺满布湿性啰音。心尖部可闻及舒张期奔马律，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。辅助检查：CK 1822U/L，CK-MB 496U/L。心电图：窦性心律，V1～V 4导联可见病理性Q波，T波双向。
初步诊断：
冠心病
急性广泛前壁心肌梗死
心功能Ⅲ级（Killip分级）
【07】男孩，2岁。高热、皮疹、颈部淋巴结肿痛6天。伴畏寒、寒战，自服“布洛芬悬浊液”效果不佳。同时左侧颈部淋巴结肿大、疼痛明显，颈部活动受限。3天前开始于四肢及躯干部出现红色皮疹。到医院就诊，诊断为“急性淋巴结炎”。2天前出现呕吐。食欲、睡眠、精神欠佳，大小便正常。
查体：T 39.5℃，P 120次/分，R 22次/分，BP 90/60mmHg。急性病容，精神欠佳。球结膜充血，口唇干裂、充血，舌充血、乳头突起。双侧扁桃体无明显肿大。
血常规：WBC 19.0×109/L，N 0.82，L 0.13，Hb 118g/L，Plt 500×109/L，伴核左移。CRP 108mg/L。
初步诊断：
川崎病
【08】1个月前无诱因出现心悸，自觉心脏“停跳”感，持续十几秒钟，安静或夜间休息时多发，3天前心悸加重，伴胸闷及乏力。既往史：2年前体检发现血压升高，最高为180/110mmHg，间断服用降压药物，血压不平稳。吸烟20年，每天10支左右。
查体：T 36℃，P 72次／分，R 18次／分，BP 155/96mmHg。心率72次／分，心律不齐。
辅助检查：血Na＋ 139mmol/L，Cl－ 100mmol/L，K＋ 3.2mmol/L，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波。
初步诊断：
1．室性期前收缩
2．高血压病3级（很高危）
3．低钾血症
【09】于2年前开始出现劳累后心前区烧灼感，向左胸背部放射，伴心悸。胸痛每次持续2～3分钟，休息后可自行缓解。既往有高血压病史1年，血压最高为170/70mmHg，自服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在130/60mmHg左右。
查体：T 36.8℃，P 80次／分，R 18次／分，BP 130/70mmHg。
实验室检查：肌酸激酶（CK）211U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L。
初步诊断：
1．冠心病
稳定型心绞痛
心功能Ⅰ级（NYHA分级）
2．单纯收缩期高血压
【10】男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10年，3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，伴发热和呼吸急促，最高体温38.7℃。轻度桶状胸，呼气相延长，双肺可闻及散在干、湿性啰音。血气分析（鼻导管吸氧1L/min）：pH 7.40，PaCO2 42mmHg，PaO2 60mmHg。胸部X线片示双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状阴影。
初步诊断：
1．慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2．双下肺炎
3．Ⅰ型呼吸衰竭
【11】咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，呼吸困难加重1天。
一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐渐好转，每年持续1月余。肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEV1改善率6%（120mL）”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰。吸烟30余年，20支／日。
查体：T 36.4℃，P 98次／分，R 24次／分，BP 135/85mmHg，口唇略发绀，颈静脉无怒张，左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率98次／分，律齐。
初步诊断：
1．慢性阻塞性肺疾病
2．左侧自发性气胸
【12】间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。曾行“支气管舒张试验”呈阳性。使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。
初步诊断：
1．支气管哮喘急性发作期
2．右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）
【13】反复咳嗽、咳痰，痰中带血20年，加重伴发热5天。胸部CT：右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见“双轨征”，双下肺散在斑片状模糊影。
初步诊断：
1．支气管扩张
2．双下肺肺炎
【14】发热伴咳嗽、咳痰3天，加重伴左侧胸痛1天。X线片：左下肺斑片状密度增高影，左侧肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形。
初步诊断：
1．左下肺肺炎（仅答“肺炎”得1分）
2．左侧类肺炎性胸腔积液
【15】5天前无明显诱因出现干咳，伴发热，体温波动于37.2～38.3℃。无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验示：WBC 8.3×109/L，N 0.73。服用“感冒药”和“头孢菌素”等效果欠佳。近来单位有数人出现类似症状。
查体：T 37.5℃，P 87次／分，R 18次／分，BP 100/75mmHg。一般情况可。X线片示双下肺纹理增粗，可见浅淡的渗出性阴影。
初步诊断：
肺炎支原体肺炎
【16】咳嗽、咳痰伴发热20天，痰中带血3天。体温37.6℃～37.8℃。多于午后出现。口服“头孢菌素”及“止咳祛痰药物”效果欠佳。年前在外院确诊为系统性红斑狼疮，一直口服泼尼松治疗，未定期到医院随诊。胸部X线片：右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞，未见液平。
初步诊断：
1．右下肺结核（仅答“肺结核”得3分）
2．系统性红斑狼疮
【17】3周前受凉后出现咳嗽，咳少量白色黏痰。口服“头孢呋辛、克拉霉素”等抗感染治疗，无明显效果。胸部X线片检查示右肺下叶背段见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，无液平面。发病以来，体重下降约3kg。既往糖尿病病史5年。
查体：T 36.6℃，P 86次／分，R 23次／分，BP 120/70mmHg。体形消瘦。双肺呼吸音稍粗。心率86次／分，律齐。
血常规：Hb 126g/L，WBC 7.5×10?/L，N 0.70，L 0.26。ESR 75mm/h。
初步诊断：
1．右下肺浸润性肺结核
2．2型糖尿病
【18】患者2年前体检摄胸片发现左下肺直径约1.5cm的结节影，边缘清晰。于当地医院行胸片检查示左侧中等量胸腔积液，胸腔穿刺抽出约600ml 血性液体。胸水常规：比重1.026，细胞总数 12000×106/L，有核细胞数1700×106/L，多核细胞0.24，单核细胞0.76。胸水总蛋白35g/L，LDH 214 U/L，ADA 14U/L。
初步诊断：
1．左肺肺癌
2．左侧恶性胸腔积液（胸膜转移性癌）
【19】2个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。有时有痰中带血。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳。吸烟30余年，1～2包/d。
查体：T 36.6℃，P 84次∕分，R 18次∕分，BP 100/60mmHg。一般情况可。可见杵状指。
胸部X线片示右肺门上方直径约3cm的团块状阴影。
初步诊断：
支气管肺癌
【20】咳嗽伴右侧胸痛10天，加重并活动后气促5天。多于深吸气和右侧卧位时加重，伴盗汗，经头孢呋辛抗感染治疗无效。胸部X线片示“右侧中等量胸腔积液”，胸水常规示“外观黄色微混，Rivalta试验（＋）。细胞总数9.1×109/L，有核细胞数1200×109/L，单核细胞0.86”，胸水ADA 57U/L。
初步诊断：
右侧结核性渗出性胸膜炎（仅答出“结核性胸膜炎”得1.5分）
【21】2周前淋雨后突发寒战高热，最高体温39.3℃。1天后咳嗽、咳痰，初为白色黏液痰，后转为脓性黄痰。伴胸闷、胸痛。在门诊查外周血“白细胞增高”，予“头孢噻肟钠”静脉滴注3天后体温降低，咳嗽减轻，但仍感胸闷。前天再次高热，咳嗽无痰，感胸闷。
查体：T 39.5℃，P 116次／分，R 25次／分，BP 130/80mmHg。气管明显左移，右肺语音震颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音消失。心率110次／分，律齐。
血常规：Hb 110g/L，RBC 4.8×1012/L，WBC 18×109/L，N 0.89，Plt 250×109/L。胸部B超：右侧胸腔大量液性暗区。
初步诊断：
右侧脓胸（仅答“右侧胸腔积液”得2分）
【22】左胸刀刺伤1小时，胸痛、胸闷。查体：T 36℃，P 106次∕分，R 22次∕分，BP 90/60mmHg。一般状况差，肢端凉，左锁骨中线第7肋间有3cm伤口，无活动性出血。左肺呼吸音减弱，无啰音，无摩擦音。
血常规：Hb 106g/L，RBC 3.62×1012/L，HCT 0.3L/L。
X线片示左胸透亮度减低。CT可见左胸气胸线及弧形积液影。
初步诊断：
外伤性血气胸
【23】半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛，气促，呼吸困难。BP 70/42mmHg，神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、第5、第6肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。
初步诊断：
1．左侧多根肋骨骨折
2．左侧张力性气胸
3．左侧血胸
4．失血性休克
【24】70岁。反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴意识障碍3天。
查体：T 37.4℃，P 120次∕分，R 30次∕分，BP 130/70mmHg，神志恍惚。颈静脉充盈。桶状胸，肋间隙增宽，叩呈过清音，双肺散在干湿啰音。血气分析：鼻导管吸氧（2L/min）时PH 7.29，PaO2 48 mmHg，PaCO2 106mmHg。
初步诊断：
1．慢性阻塞性肺疾病急性发作
2．慢性肺源性心脏病
3．肺性脑病
4．Ⅱ型呼吸衰竭伴呼吸性酸中毒
【25】下班回家后突感呼吸困难。心率110次∕分，指脉氧饱和度93%（未吸氧）。双下肢可见静脉曲张，右侧明显，无凹陷性水肿。动脉血气pH 7.38，PaCO2 36mmHg，PaO2 52mmHg，HCO3－22mmol/L。血浆D-二聚体12.3μg/ml FEU。心电图示窦性心动过速。
初步诊断：
1．肺动脉血栓栓塞症
2．Ⅰ型呼吸衰竭
【26】4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40℃，伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉滴注“头孢菌素”无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。
查体：T 39.5℃，P 108次∕分，R 30次∕分，BP 100/75mmHg。急性病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题。口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右下肺明显，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿啰音。
胸部X线片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC 14.5×109/L，N 0.90。动脉血气分析pH 7.48，PaCO2 31mmHg，PaO2 48mmHg，HCO3－ 19mmol/L。
初步诊断：
1．社区获得性肺炎（重症）
2．Ⅰ型呼吸衰竭
【27】反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。脱离刺激性气味后症状可自行缓解。
查体：坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正常，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，可闻及中量呼气相哮鸣音。
动脉血气分析：pH 7.43，PaO2 70mmHg，PaCO2 37mmHg，HCO3－23.5mmol/L。SaO2 92%。
初步诊断：
支气管哮喘急性发作期（仅答出“支气管哮喘”或“哮喘”得2分）
【28】患者3天前户外扫雪出汗较多，过后出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.4℃，呼吸急促伴寒战。痰为脓性，无血、量中等。自服“感冒药”体温可暂时下降，但症状无改善。1天前出现右侧胸痛，吸气时加重。
查体：口唇略有发绀。气管左偏，患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，右肩胛线第9肋以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱。心浊音界向左侧移位。
辅助检查：Hb 135g/L，WBC 27.5×109/L，N 0.91。
胸部X线片示：右下肺可见大片状阴影，右侧肋膈角消失，其上缘为外高内低的弧形影。纵隔向左侧移位。
初步诊断：
右侧急性脓胸
【29】发现左侧颈部淋巴结肿大10天，加重伴发热3天。查体：T 38.6℃。左侧颈部可触及1个肿大淋巴结，右侧颈部可触及2个肿大淋巴结，最大约2×1.5cm大小。淋巴结活检：淋巴结结构完全破坏，可见大量单一异常的大细胞，细胞免疫表型为CD19（＋）、CD20（＋）、CD22（＋）。
初步诊断：
非霍奇金淋巴瘤
弥漫性大B细胞型
Ⅱ期B组
【30】18岁。口干、多饮1个月，恶心、呕吐2天。患者1个月前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3000～4000ml，喜饮含糖碳酸饮料，尿量增多，夜尿3～4次。血糖21.6mmol/L。尿常规：尿糖（＋＋＋），酮体（＋＋）。
初步诊断：
1．1型糖尿病（答“糖尿病”得1分，答“2型糖尿病”不得分）
2．糖尿病酮症酸中毒
（笔试通关详询张博士医考全国分校面授班、串讲班、点题班）
【31】多食、消瘦3个月，发热、咽痛2天，神志不清半小时。查体：T 39.5℃，P 145次∕分。甲状腺弥漫性Ⅲ度肿大，质软，无结节，双侧上极均可闻及明显血管杂音。FT3、FT4及TRAb明显升高，TSH明显下降。心电图：窦性心动过速。
初步诊断：
1．弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）（答“甲状腺功能亢进症”得1.5分）
甲状腺危象
2．上呼吸道感染
【32】右颈前肿物1年，肿物增大1个月。无颈部憋胀不适，无心悸、手抖、多汗，无发热、食欲亢进及排便次数增多。甲状腺右叶下极可触及一约2cm×2cm结节。质硬、无压痛，无震颤。B超检查：甲状腺右叶有一约2cm直径肿物，其内血液较丰富。右侧颈部有数枚肿大淋巴结。
初步诊断：
甲状腺癌（右叶）
【33】男性，45岁。乏力、腹胀半年，呕血、黑便1天。10年前体检时发现HBsAg阳性，1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。贫血貌。可见肝掌及蜘蛛痣。腹膨隆，脾肋下3cm，质地硬，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb 69g/L，WBC 3.5×109/L，N 0.60，Plt 55×109/L。
初步诊断：
1．食管胃底静脉曲张破裂出血
2．失血性贫血
3．乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期（仅答“肝硬化”得1分）
腹水
脾功能亢进
【34】右季肋区胀痛伴乏力半年。有乙型肝炎病史10余年。肝肋下可触及边缘，质硬，边界不规则，脾肋下2cm。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（－）。
辅助检查：血常规：Hb 130g/L，WBC 5.6×109/L，Plt 110×109/L，AFP 637ng/ml。腹部B超：肝右后叶内可见一直径2.5cm中等偏低回声肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。
初步诊断：
1．原发性肝癌（只答“肝癌”得3分）
2．乙型肝炎肝硬化
【35】右上腹痛伴寒战、高热5天。患者5天前开始感右上腹胀痛，伴有腰背部放射，有恶心，无呕吐，食欲欠佳，乏力明显。既往糖尿病病史15年，未经正规治疗。查体：腹软，右季肋区饱满，肝区叩痛。
辅助检查：WBC 16.8×109/L，N 0.87，CRP 130mg/L。超声：右肝内可见一直径约6.2cm混杂密度团块，中央可见液性暗区。
初步诊断：
1．细菌性肝脓肿
2．2型糖尿病
【36】3年前因右上腹痛被诊断为胆石症，于外院行“保胆取石”手术。2天前午饭后即感右上腹胀痛，向后背放射，自觉发热伴寒战，前来就诊。查体：T 39℃，神清合作，皮肤、巩膜轻度黄染。右上腹轻度压痛，无肌紧张或反跳痛，Murphy征（+）。
腹部B超：胆囊稍缩小，壁增厚、粗糙，内可见多个细小沙粒样结石影，部分位于胆囊颈；肝外胆管稍增粗，有小结石影。
初步诊断：
1．胆道感染：急性胆囊炎、急性胆管炎（仅答“急性胆囊炎”得1分，仅答“急性胆管炎”得1分）
2．胆石病：胆囊结石、胆管结石（仅答“胆囊结石”得1分，仅答“胆管结石”得1分）
【37】持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。2天前进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。查体：T 38.5℃，P 108次∕分，R 26次∕分，BP 85/60mmHg。血常规：Hb 122g/L，RBC 4.0×1012/L，WBC 19.5×109/L，N 0.90，Plt 250×109/L。血淀粉酶365U/L。
腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
初步诊断：
1．重症急性胰腺炎（答出“急性胰腺炎”得1.5分）
2．胆石病
3．感染性休克
【38】1个月前无明显诱因出现尿色加深，呈浓茶样，伴皮肤、巩膜黄染。且黄疸进行性加重，伴有上腹部不适、乏力、纳差、消瘦、皮肤瘙痒等症状。否认肝炎病史。
查体：皮肤、巩膜黄染。上腹可扪及增大胆囊，无触痛。
辅助检查：总胆红素85μmol/L，结合胆红素65μmol/L，碱性磷酸酶300U/L，γ-谷氨酰转肽酶200U/L。
超声：胰头部可见一直径约3cm低回声团块，可见胰胆管扩张明显，胆囊增大明显。
初步诊断：
胰头癌
【39】2年前开始间断出现胸骨后痛，多于饱餐后或平卧时发生，常伴反酸、嗳气。自服“法莫替丁”后症状可改善。
初步诊断：
胃食管反流病
【40】进行性吞咽困难半年余，呕吐1月。吸烟7年，每日半包，嗜好吃热烫食物。左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。实验室检查：Hb 95g/L，WBC 6.5×109/L，RBC 4.0×1012/L，Plt 240×109/L，粪便隐血阳性。
初步诊断：
1．食管癌
2．慢性贫血
【41】患者5年前开始无明显诱因出现食欲下降，有时上腹胀，伴恶心、嗳气。体重下降3kg。贫血貌，皮肤粗糙。舌面光滑，舌质红，舌乳头消失。实验室检查：血常规：Hb 81g/L，RBC 2.0×1012/L。血PCA（壁细胞抗体）（+），IFA（内因子抗体）（+）。
初步诊断：
1．慢性萎缩性A型胃炎
2．营养性巨幼细胞性贫血
【42】3小时前饮酒后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐。腹痛很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗。既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗。上腹及右下腹明显压痛，反跳痛，上腹部肌紧张呈“板样”，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（±），肠鸣音消失。
初步诊断：
1．急性十二指肠溃疡穿孔
2．弥漫性腹膜炎
【43】上腹饱胀不适，进餐后明显，伴乏力，自服“奥美拉唑”后症状稍缓解。呕吐物有酸臭味，呕吐后腹胀有所缓解。体重下降5kg。2年前体检查14C呼气试验阳性。血常规：Hb 88g/L，RBC 3.5×1012/L。
初步诊断：
1．胃癌
2．幽门梗阻
3．贫血
【44】间断腹泻、腹痛2年，伴发热、血便1周。大便为黄稀便中混有鲜血或鲜血便，每日排便6～10次，伴发热（体温最高达39℃）、左下腹痛，口服“左氧氟沙星及黄连素”无效。Hb 86g/L。粪常规：镜检WBC 5～15/高倍视野，RBC满视野/高倍视野，隐血阳性。
初步诊断：
1．溃疡性结肠炎（重型）（答出“溃疡性结肠炎”得2分）
2．失血性贫血
【45】腹胀、停止排气排便2天。实验室检查：血常规：Hb 69g/L，RBC 2.3×1012/L。腹部B超：结肠肝曲可疑占位性病变。肠鸣音亢进、呈金属调。
初步诊断：
1．急性机械性肠梗阻
2．结肠癌可能性大
3．失血性贫血
【46】大便习惯改变3个月，便血1周。体重下降约4kg。型消瘦，轻度贫血貌。血常规：Hb 108g/L，RBC 4.0×1013/L，WBC 5.6×109/L，N 0.67，L 0.33。粪常规：黄软便带血，镜检RBC 20～30个/HP，血CEA 13ng/ml。钡剂灌肠造影：乙状结肠段有充盈缺损，狭窄。
初步诊断：
1．乙状结肠癌（答“结肠癌”亦得2分）
2．失血性贫血（答“贫血”亦得1分）
【47】右下腹痛、腹泻4个月，伴低热20天。体温在37.5～38℃之间，口服头孢类抗生素效果不佳。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。
初步诊断：
肠结核
【48】转移性右下腹痛48小时。伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。自服“止痛药”后症状无明显缓解。查体：下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，以右下腹为重，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规：WBC 14.5×109/L，N 0.90。
初步诊断：
1．急性化脓性阑尾炎
2．局限性腹膜炎
【49】肛门旁反复红肿痛2年，再发2天。肛门左侧红肿，局部可见瘘口，在膝胸位8点距肛门约1.5cm处挤压有脓液流出，直肠指诊于相应部位可触及结节和条索样物，有轻度压痛。肛门镜于相应的肛窦处可见内口。
初步诊断：
低位单纯性肛瘘（仅答“低位肛瘘”或“单纯性肛瘘”得3分，仅答“肛瘘”得2分）
【50】大便时肛门脱出肿物伴便血半年。便后脱出物可自行回纳，发现手纸上有新鲜血迹，但无疼痛，半年来肛门脱出物逐渐增大，便后常常需要用手回纳。
初步诊断：
内痔
【51】便秘、肛门疼痛伴出血3个月。排便时及排便后肛门部剧痛，同时在手纸上有线状血迹。肛门直肠检查：截石位12点处可见纵形小裂口，长约0.8cm，轻扩后呈椭圆形的小溃疡，基底肉芽淡红色；其上方（外侧）可见袋状皮垂，内侧为肥大的肛乳头。
初步诊断：
慢性肛裂
【52】男性，26岁。肛周肿胀、疼痛1周。膝胸位肛周3点距肛门1cm处可见一5cm×4cm隆起，红肿，触痛明显。直肠指诊：直肠黏膜光滑完整，肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感。
初步诊断：
肛周脓肿
【53】患者2个月前自觉劳累后出现乏力、腹胀。发病以来食欲减退，大便为黄色糊状，每日2～4次，每日尿量700ml左右，体重增加2kg。查体：晨起体温36.5℃，下午4点37.7℃。腹部膨隆，触诊柔韧感，全腹轻度压痛（＋），反跳痛（±），移动性浊音（＋）。
辅助检查：血沉60mm/h。腹部B超可见腹腔内中等量积液。
初步诊断：
结核性腹膜炎（仅答“腹膜炎”得2分）
【54】右侧腹股沟区可复性肿块6个月。右腹股沟区可见约8cm×5cm“梨形”肿块，下端进入阴囊，平卧后按压肿块，肿块可消失，按住腹股沟韧带中点上方2cm处，嘱病人站立并咳嗽，肿块不再复出。
初步诊断：
右侧腹股沟斜疝（只答“腹股沟疝”得1分）
易复性疝（答“可复性疝”亦得1分）
【55】右腰部外伤，肉眼血尿6小时。右腰腹部疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。查体：神清合作，痛苦病容。B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。
初步诊断：
1．腹部闭合性损伤
右肾损伤
2．轻度脑震荡
3．失血性贫血
【56】右下胸及上腹部挫伤6小时。全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最为著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（＋）。肠鸣音甚弱。腹部平片可见小肠液平面。
初步诊断：
1．腹部闭合性损伤
肝破裂
2．失血性贫血
3．弥漫性腹膜炎
【57】左季肋部外伤后10小时，口渴、心悸、烦燥2小时。拍片证实有肋骨骨折。BP 90/60mmHg。全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音弱。化验：Hb 82g/L，WBC 90×109/L。
初步诊断：
1．胸腹闭合性损伤
脾破裂
肋骨骨折
2．腹膜炎
3．失血性贫血
【58】右下腹痛1年，加重1个月伴发热。伴腹泻，大便每日2～3次。口服及静脉应用左氧氟沙星及头孢他啶后症状无明显缓解。体重减轻4kg。血常规：WBC 8.6×109/L，N 0.80，Hb 92g/L。粪隐血：阳性。肠镜：回肠末段溃疡。升结肠见一处溃疡，呈纵行，周边黏膜呈卵石征。溃疡周边黏膜活检病理：可见结节性肉芽肿（非干酪性肉芽肿）。
初步诊断：
1．克罗恩病
2．慢性贫血
【59】患者3年前于常规查体发现血ALT 78U/L，AST 58U/L，其余正常。1周前再查：ALT 98U/L，AST 75U/L，GGT 99U/L。否认既往肝炎病史，偶尔饮酒。
查体：身高178cm，体重90kg，BMI 28.4。肝脏肋下2cm。
辅助检查：腹部超声发现肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减。肝脏轻度大，边缘较圆钝。脾脏厚度正常。
初步诊断：
1．非酒精性脂肪性肝炎
2．肥胖
【60】间断上腹痛2年，黑便3天。空腹痛为主，进餐或服用“法莫替丁”后症状可暂时缓解。近3天每日排黑稀便2～4次。父亲死于胃癌。血常规：Hb 71g/L，RBC 2.4×1012/L，WBC 9.8×109/L。粪常规：黑软便，隐血（＋）。
初步诊断：
1．上消化道出血
2．十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得1分）
3．失血性贫血
【61】水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。起病前2周曾被诊断为“急性扁桃体炎”，治疗后好转。BP 170/100mmHg。
尿常规：Pro（＋＋），RBC满视野/HP，WBC 5～8/HP，颗粒管型4～6个/ HP，尿蛋白定量1.8g/d。
初步诊断：
1．急性肾小球肾炎
2．肾性高血压
【62】间断性双下肢水肿4年余，乏力、头晕半年。血压波动于140～150mmHg，未予治疗。幼时患“肾炎”，有风湿性关节炎史。BP 150/100mmHg。血常规：Hb 87g/L。尿常规：蛋白（＋＋），RBC 4～6个/HP，SCr 309.4μmol/L，BUN 16.4mmol/L，血K＋ 5.8mmol/。
初步诊断：
1．慢性肾小球肾炎
2．慢性肾功能不全失代偿期
3．肾性高血压
4．肾性贫血
5．高钾血症
【63】发热伴尿频、尿急、尿痛2天。无腰痛。曾有类似症状发作1次，经抗感染治疗后好转。一般状况良好，腹软，下腹正中轻度压痛。血常规WBC 10×109/L，N 80%，尿常规：WBC 10～20个/HP，RBC 5～10个/HP。
初步诊断：
下泌尿道感染（急性膀胱炎）
【64】间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天。32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1～2次。急性热病容，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，双肾区叩痛（＋）。WBC 28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（＋），WBC多数/HP，可见脓球和白细胞管型，RBC 5～10个/HP。
初步诊断：
慢性肾盂肾炎急性发作
【65】尿频、尿急5天，发热1天。体温最高达38.2℃，同时感左侧腰部酸胀不适，伴乏力。半个月前因意外妊娠行人工流产术。左肾区叩痛（＋）。WBC 12.5×109/L，N 0.85。尿常规：蛋白（＋）。沉渣检查RBC 8～10/HP，WBC 50～60/HP，亚硝酸盐（＋）。
初步诊断：
急性肾盂肾炎（答“尿路感染”得1分）
【66】右侧腰痛1月余，加重2小时。奔跑时突感右侧腰痛加重，呈剧烈绞痛，并向右下腹部及右侧腹股沟区放射，伴尿频、恶心。于饮酒后发作左足第一跖趾关节红肿疼痛，自服“止痛药”症状缓解，查体：右输尿管走行区平脐水平有深压痛，右肾区叩痛（＋）。尿酸542μmol/L（正常208～428μmol/L）。
初步诊断：
1．上尿路结石
2．痛风
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