张博士医考乡村全科实践技能

病史采集——通关公式

【01】发热

1．诱因病因：有无受凉、创伤、受累、淋雨、季节变化等。

2．症状特点：发热的过程及特点（起病时间、季节、缓急、病程、诱因）。热度、发热的特点（热型，高峰出现时间，持续时间，加重或缓解因素）。

3．伴随症状：有无畏寒、寒战、大汗、盗汗、结膜充血（红）、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、昏迷。

4．一般情况：患病以来近期精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化。

5．诊疗经过：是否到过医院？是否经检查或治疗？治疗经过及药效评价，特别注意应用抗生素、抗结核药物、激素等情况。

6．有无药物过敏史。

7．与该病有关的其他病史：传染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史等。

【02】咳嗽与咳痰

1．病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服用ACEI制剂？

2．症状特征：发病年龄，时间长短和节律、咳嗽程度、音色与影响因素，伴有咳痰时，痰的颜色、性状、量、气味，是否带血。

3．伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4．一般情况：近期精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

5．诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾接受过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6．有无药物过敏史？手术史？

7．相关病史：了解居住地、职业、发病季节、生活环境与吸烟史，既往呼吸系统与心血管系统病史。

【03】咯血

1．病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病。

2．主要症状特征：性别、年龄，咯血的性质（咳出还是呕出），咯血的量，颜色和性状。

3．伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤黏膜出血？是否伴黄疸？

4．吸烟情况：开始吸烟年龄、每日吸烟量等。

5．全身状态：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

6．诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾接受过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

7．相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？了解个人工作史。

8．有无药物过敏史？手术史？

【04】头痛

1．病因诱因：有无劳累、剧烈活动、脑外伤、情绪激动等。

2．主要症状特点：发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，范围，性质，程度，持续时间，加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）。

3．伴随症状：是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？

4．一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化。

5．诊疗经过：是否到医院就诊，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6．有无药物过敏史。

7．与该病有关的其他病史：既往又无类似发作史、脑血管畸形或脑动脉瘤病史、有无高血压病史及头痛家族史等。

【05】胸痛

1．病因诱因：有无疲劳、饱餐及情绪激动、外伤、剧烈活动等。

2．主要症状特点：起病缓急？程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

3．伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

4．一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化？

5．诊疗经过：是否曾到医院就诊，做过哪些检查和治疗？口服硝酸甘油能否缓解？

6．药物过敏史、手术史、外伤史。

7．相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

【06】腹痛

1．病因诱因：有无劳累、不洁饮食、腹外伤及服用药物。

2．主要症状特点：腹痛的特征（起病情况、诱因、缓解因素，疼痛性质和严重程度，腹痛的部位和时间）？发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）？和进食关系？和体位关系？

3．伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

4．一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况。

5．诊疗经过：是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6．药物过敏史、手术史。

7．相关病史：既往有无类似发作史？有无消化系统疾病史、暴饮暴食史、腹部外伤史、结石史、手术史、妇科病史？

【07】呕血与便血

1．病因诱因：饮酒、食用粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2．主要症状特征：呕血或便血的病程（初发还是复发），首发时间，发作次数，持续时间，呕血或便血量、性状、颜色，便血的粪便量、颜色及其与大便的关系。

3．伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少（了解出血量对全身的影响）？有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？

4．一般情况：近期精神、饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5．诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾接受过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6．相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物或异物史？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、反流性食管炎、胃癌病史，有无痔、肛裂病史？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7．有无药物过敏史和消化道手术史？

【08】腹泻

1．病因诱因：有无不洁饮食？有无聚餐？了解旅行史。是否与用餐、情绪有关？

2．主要症状特征：腹泻起病的急缓、病程、性质（持续性、间歇性、复发性），大便的次数和量，粪便的性状、颜色、加重或缓解的因素。

3．伴随症状：是否有寒战、高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀或脱水症状？

4．一般情况：近期精神、饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5．诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾接受过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6．相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？了解流行病学史。

7．有无药物过敏史及胃肠手术史？

【09】黄疸

1．病因诱因：有无不洁饮食、输血史、胆石症等。

2．主要症状特征：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性），皮肤巩膜黄染程度及色泽。是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3．伴随症状：是否伴寒战、高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4．一般情况：发病以来精神、饮食、体重和睡眠、大小便变化情况。

5．诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾接受过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6．相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病史？

7．有无药物过敏史？手术史、外伤史？

【10】尿频、尿急与尿痛

1．病因诱因：发病前1～3周有无扁桃体炎、咽峡炎等上呼吸道感染史。

2．主要症状特征：每天的排尿次数及尿量，夜间排尿的次数和夜间尿量。有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛？了解尿量（特别是夜尿量）颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿？有无尿潴留或尿失禁？

3．伴随症状：是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦？腰部或下腹部疼痛的性质、程度及放射部位。

4．一般情况：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况。

5．诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6．相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

7．近期有无服用利尿药？有无药物过敏史？

【11】血尿

1．病因诱因：是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、外伤等有关

2．主要症状特征：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）。

3．伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4．一般情况：近期的饮食、睡眠及大小便情况。

5．诊疗经过：是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6．有无药物过敏史？

7．相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、泌尿系肿瘤史、高血压病史？月经、婚育史等。

【12】意识障碍

1．病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病。

2．主要症状特征：发病的急缓。昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度，意识障碍的过程（时轻时重、波动性大、清醒后再度昏迷），四肢自主运动和肌张力如何？

3．伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4．一般情况：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况。

5．诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6．相关病史：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾病？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7．有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

【13】水肿

1．病因诱因：有无涉水、淋雨、外伤史，有无心、肝、肾功能不全等。

2．主要症状特点：水肿部位，发生快慢，进展速度，程度，性质（凹陷性、非凹陷性），有无颜面水肿，何时加重，水肿与月经期关系。

3．伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？

4．一般情况：近期精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

5．诊疗经过：是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6．药物过敏史、手术史。

7．相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝肾疾病、甲状腺疾病及心、肾、营养不良性疾病史？

【14】阴道出血

1．病因诱因：出血是否和性生活或其他因素（如劳累、腹部撞击、剧烈活动）有关。

2．主要症状特点：阴道出血时间、出血的量、出血颜色，有无血块。出血开始时间以及出血持续时间，是否有淋漓不尽。

3．伴随症状：有无腹痛，有无组织物自阴道排出，有无头晕、乏力等？

4．全身状态：近期精神、饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5．月经状况：平素月经周期，经期，月经量，有无痛经。末次月经日期，月经期长短、月经情况。

6．诊疗经过：发病以来是否到医院（做过尿妊娠试验、妇科及超声）检查？检查结果如何？治疗和用药情况？

7．相关病史：既往有无宫外孕、子宫内膜癌、葡萄胎、子宫肌瘤等病史？有无出血性疾病？妇科疾病？了解月经及婚育史。

8．药物过敏史、手术史。

9．若有既往病史，须询问该病的诊疗情况。

常见提问问题

1．全身一般状况检查主要包括哪些内容？

答：包括生命征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态等。

2．腋窝淋巴结分哪五组？

答：外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋尖淋巴结群。

3．测量脉搏可选择哪些部位？

答：桡动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉和足背动脉。

4．测量体温的常见方法有哪些？

答：腋测法、口测法和肛测法。

5．潮式呼吸的病理机制和临床意义是什么？

答：由于呼吸中枢兴奋性降低使调节呼吸的反馈系统失常，多发生于严重中枢神经系统疾病（如脑炎、脑膜炎、颅内压增高）及中毒等。

6．Kussmaul呼吸的特征和临床意义是什么？

答：Kussmaul呼吸即深大呼吸，常见于代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒和尿毒症等。

7．生命征检查包括哪些内容？

答：生命征检查包括体温、脉搏、呼吸、血压。

8．诊断成人（上肢）低血压、高血压的标准是多少？

答：低于90/60mmHg称低血压，高血压是指收缩压≥140mmHg和∕或舒张压≥90mmHg。

9．如何判断皮肤弹性?多见于什么病?

答：取手背或上臂内侧皮肤，用食指和拇指捏起。正常人松手后迅速恢复平整。而弹性减退时，恢复减慢，鉴于老年人、消耗性疾病和严重脱水。

10．血压的测量方法有哪些？

答：①直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。②间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。

11．血压测量的注意事项是什么？

答：病人应在安静环境休息5～10分钟，采取仰卧位或坐位。

12．成人标准气袖宽度应该为多少？

答：约12～13cm。

13．肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）

答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。

14．为什么听诊器头不能塞入袖下？

答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。

15．甲状腺听诊时，如听到低音调的连续性静脉“嗡嗡”音有何意义？

答：常见于甲状腺功能亢进症。

16．甲状腺功能亢进症的脉压有何特点？

答：脉压增大。

17．瞳孔直径正常值是多少？

答：正常人瞳孔直径3～4mm。

18．咽部检查主要观察哪些内容？

答：观察咽部黏膜有无充血、水肿，分泌物是否增多及扁桃体大小，有无红肿分泌物等。

19．肺部听诊内容有哪些？

答：肺部听诊内容包括呼吸音（正常呼吸音、异常呼吸音），啰音，语音共振和胸膜摩擦音。

20．请说出胸膜摩擦音最常听到的部位。

答：最常听到的部位是前下侧胸部。

21．腹部视诊包括哪些主要内容？

答：腹部视诊的主要内容有腹壁皮肤、腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮疹、疝和腹纹等。

22．腹部分区有四分法和九分法？

答：四分法：右上腹部、右下腹部、左上腹部、左下腹部。九分法：即右季肋部、右腰部、右髂部、左季肋部、左腰部、左髂部、上腹部、中腹部、下腹部。

23．什么情况下应该避免脊柱活动？

答：脊柱可疑骨折或关节脱位时应该避免脊柱活动。

24．意识状态分哪几种？

答：意识清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄、昏迷。

25．正常膝反射的表现是什么？

答：表现为叩击股四头肌肌腱时引起股四头肌收缩，下肢伸展动作。

26．肝上界和肝下界的位置？

答：正常人肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于锁骨中线和腹中线肋弓附近。正常肝上下径距离9～11cm。

27．婴幼儿心外按压的要求有哪些？

答：婴幼儿心脏位置较高，按压部位在胸骨中部，频率至少100次/分，按压深度应结合患儿的大小，在1.5～3.5cm的范围内。

28．四肢骨折用绷带固定夹板时，为何应先从骨折的远端缠起？

答：可以减少患肢充血水肿。

29．压迫止血有哪些方法？

答：指压止血法、加压包扎止血法、填塞止血法以及止血带止血法。

30．搬运颈椎损伤患者的头部时应注意什么？

答：需要有一人专门托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引。

31．换药时发现伤口周围皮肤轻度红肿，可以用70%的酒精纱布湿敷吗？

答：可以。

32．有颈椎损伤者打开气道方法？

答：推举下颌法。

33．请问四肢外伤时动脉出血有什么特点？

答：多呈喷射状出血，速度快、量大、色鲜红，出血频率与脉搏一致。

34．为什么要用硬板搬运脊柱损伤的患者？

答：脊柱损伤的患者在搬运过程中不能使脊柱弯曲和扭动，所以必须用硬板搬运。

35．气性坏疽切口换药，需要注意什么？

答：换药时要注意隔离。换药后必须焚毁污物，器械特殊消毒。

36．肥胖患者手术后切口出现渗液，可能原因是什么？

答：可能是切口感染或脂肪液化。

37．脓肿切开引流后，填塞凡士林纱布的目的是什么？

答：是为了局部压迫止血。

38．术中剪线时血管缝线线头应保留多长？

答：血管缝线线头应保留5～8mm。

39．头颈部切口一般术后第几天拆线？

答：术后第4～5天拆线。

40．较长切口切开时，一般采用什么执刀法？

答：一般采用执弓式。

41．术中剪线时丝线线头应保留多长？

答：丝线线头应保留2mm。

42．严重尿潴留导尿后，第一次放尿液不应超过多少？为什么？

答：第一次放尿液不应超过1000ml，以免导致晕厥和血尿。

43．甲状腺肿大分几度？何谓甲状腺Ⅰ度肿大？

答：甲状腺肿大分三度，甲状腺不能看到但能触及为Ⅰ度肿。

44．换药的目的是什么？

答：换药的目的是为了观察并处理伤口，促使伤口更好愈合。

45．瞳孔检查有哪些内容？

答：观察瞳孔大小、形状、双侧瞳孔是否对称，集合反射、对光反射。

46．扁桃体发炎时有何表现？

答：扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。

47．两眼辐辏功能不良（不能会聚）考虑什么？

答：动眼神经损害。

48．心脏骤停患者胸外心脏按压和口对口人工呼吸的比例？

答：单人操作、双人操作 按压︰吹气=30︰2。

49．移动性住哦阴阳性提示腹腔内游离液体量超过多少？

答：1000ml。

50．采用鼻导管吸氧时，氧流量不能大于7L/min，为什么？

答：过大的氧流量会对局部黏膜产生刺激。

51．头部外伤行清创术的时限应该为多少？

答：可以延长到伤后24小时。

52．结扎时打出假结的原因是什么？

答：假结的原因是两个单结的打结手法和方向一致。

53．肘部外伤大出血，止血带结扎的适当部位是哪里？

答：是上臂的上1/3处。

54．男性导尿时，为什么要将阴茎提起？

答：为了减少后尿道弯曲弧度，便于导尿管插入。

55．长期留置导尿的患者，如何训练保持膀胱的功能？

答：应间断夹闭导尿管，每3～4小时开放一次，保持膀胱充盈，训练膀胱功能。

56．长时间留置导尿管，需多长时间更换一次导尿管？

答：一般5～7天更换一次。

57．女性导尿时，要注意避免误插入哪个部位？

答：要避免误插入阴道。

58．常用吸氧方法有哪些？

答：单侧鼻导管法，双侧鼻导管法，鼻塞法及面罩法。

59．应用面罩法吸氧时一般氧流量多少？

答：调节氧流量至6～8L/min。

60．慢性呼吸衰竭的患者吸氧治疗时，吸氧的原则是什么？

答：原则上给予低浓度吸氧。