乡村全科：合理用药——抗菌药物、激素、解热镇痛药的合理应用

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　　一、原则

　　药物治疗中的核心问题是合理用药，其目的就是让患者获益。2013年12月11日国家卫生健康委员会公布了合理用药十大核心信息，包括“能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液”的原则；还包括处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用，特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用；任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果；孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌证。儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响；接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗；保健食品不能替代药品等。

　　WHO1997年公布合理用药的生物医学标准从7个方面进行论述：①药物正确无误；②用药指征适宜；③药物的疗效、安全性、使用及价格对患者适宜；④剂量、用法、疗程适宜；⑤用药对象适宜，无禁忌证，不良反应小；⑥药品调配及提供给患者的药品信息无误；⑦患者顺应性良好。即保证药物治疗达到安全、有效、经济的目的。张博士医考网http://www.guojiayikao.com

　　1．适应证 指某一种药物或治疗方法所能治疗的疾病范围，一般在药品的说明书中有明确说明。药品说明书是经国家药品监督管理部门审定的具有法律效力的文件，对于合理使用药物具有指导作用，是医师、药师指导患者用药的重要依据，特别要关注药物的慎用、禁用、注意事项和药物间的相互作用等。

　　超适应证用药是指临床实际使用药品的适应证不在药品说明书之内的用法。很多在临床广泛使用、疗效确切药品的使用方法由于各种原因未被添加进药品说明书。

　　2．禁忌证 适应证的反义词。指不适宜使用某种药物治疗的疾病或情况，或使用后反而有害。如妊娠妇女禁忌使用利巴韦林等抗病毒药物。

　　3．药物剂量 即每次用药的量，药物的不同剂量可产生不同的作用。出现最佳治疗作用的剂量叫做治疗量，即“常用量”。“最大治疗量”或“极量”是指超过这一剂量就可能出现中毒反应的剂量。“中毒量”是可引起中毒的剂量。“致死量”是引起死亡的剂量。药物剂量通常指一个范围，可因年龄、体重对药物的敏感性、个体差异等不同，剂量也有差异。

　　4．药物剂型和给药途径 不同剂型的药物其吸收量或吸收速率不同，从而影响药物作用的快慢和强弱。大多数情况下，不同给药途径可影响药效的强弱和起效快慢，某些情况还会产生不同性质的作用，如硫酸镁口服产生导泻和利胆作用，而注射给药却产生镇静和降压作用。不同给药途径对药物吸收速度快慢的影响如下：静脉注射＞吸入给药＞肌内注射＞皮下注射＞直肠黏膜给药＞口服给药＞皮肤给药。

　　5．服药时间

　　每日一次，缩写qd，应每天在同一时间服用。例如：激素、缓控释制剂的降压药物。每日二次，缩写bid，宜间隔12小时服用。

　　每日三次，缩写tid，一般三餐前后服用。例如：降糖药物格列喹酮片、二甲双胍片、阿卡波糖片等。对于抗癫痫药物，应严格每8小时（平均间隔时间）服用一次，以保证血液中有足够的药物浓度。

　　每日四次，缩写qid，一般为早、中、晚、睡前四次。

　　每周一次，缩写qw。例如：预防和治疗骨质疏松药物阿仑膦酸钠片70mg/片；治疗类风湿关节炎药物甲氨蝶呤片等。

　　二、抗菌药物、激素、解热镇痛药的合理应用

　　1．抗菌药物 抗菌药物是指对细菌有抑制或杀灭作用，主要用于防治细菌感染性疾病的一类药物。抗菌药物按化学结构主要分为以下10类。

　　1）β-内酰胺类

　　（1）青霉素类：如青霉素G、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林，此类药物用前需要做青霉素皮试，皮试液浓度一般为500U/ml。一旦发生过敏性休克，应立即皮下注射0.1%的肾上腺素0.5～1ml，临床表现无改善者，3～5分钟后重复1次，同时配合其他对症抢救措施。

　　（2）头孢菌素类：根据其抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄；第二代：头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、头孢替安等。使用前须按照药品说明书决定是否需要进行药物过敏试验。对头孢菌素过敏者及有青霉素过敏性休克或即刻反应史者禁用本类药品，使用期间及停药3天内应禁酒，避免出现双硫仑样反应。

　　（3）新型β-内酰胺类。

　　2）氨基糖苷类：阿米卡星、链霉素、卡那霉素、庆大霉素等。此类抗菌药物对社区获得性上、下呼吸道感染的主要病原菌——肺炎链球菌、A组溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，故上述感染不宜用本类药物治疗。因其耳、肾毒性反应，本类药物亦不宜用于单纯性上、下尿路感染的初发病例。肾功能减退患者应用此类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应监测血药浓度，调整给药方案，实现个体化给药。新生儿应尽量避免本类药物的使用。婴幼儿、老年患者应慎用此类药物。确有应用指征时，应监测血药浓度，根据监测结果调整给药方案。妊娠期和哺乳期患者应避免使用，或用药期间停止哺乳。此类药不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性。

　　3）四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等。牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）使用四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不宜使用此类药物。

　　4）氯霉素类：因氯霉素骨髓抑制等严重不良反应，国内外已减少应用。但氯霉素有良好组织体液穿透性，易透过血–脑、血–眼屏障，并对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原菌有效，仍有一定临床应用指征。

　　5）大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。此类药物对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具抗菌活性。肝病患者和妊娠期患者不宜用红霉素酯化物，如琥乙红霉素；妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，哺乳期患者服用克拉霉素期间应暂停哺乳；注射用乳糖酸红霉素使用时必须首先以注射用水完全溶解，再加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.5%，缓慢静脉滴注。

　　6）林可霉素类：林可霉素、克林霉素。对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎链球菌等细菌对其耐药性高。

　　7）糖肽类：用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染。如万古霉素、多黏菌素B。

　　8）磺胺类：磺胺嘧啶、复方磺胺甲?唑。此类药物属广谱抗菌药，对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有抗菌作用，但A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎及立克次体病、支原体感染的治疗不宜用。此类药物可引起脑性核黄疸，故新生儿及2月龄以下婴儿禁用。妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物。用药期间应多饮水，维持充分尿量，以防结晶尿的发生，必要时可服用碱化尿液的药物。

　　9）喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等。对18岁以下未成年患者、妊娠期及哺乳期患者应避免用此类药物。此类药物偶可引起癫痫、抽搐、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，易发生于肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者，故有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者不宜用此类药物。肾功能减退患者应用此类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防因药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应的发生。此类药物可引起皮肤过敏、关节病变、肌腱炎、肌腱断裂（包括各种给药途径，有的病例可发生在停药后）等，并偶可引起心电图QT间期延长等。

　　10）硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。此类药物可引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料，以免双硫仑样反应的产生。

　　抗菌药物的药代动力学（PK）与药效动力学（PD）是综合反映抗菌药物、致病菌和人体之间的关系参数。按照抗菌药物药动学和药效学特点，可将其分为时间依赖型和浓度依赖型两类。时间依赖型药物的杀菌作用取决于血药浓度大于最低抑菌浓度（MIC）的持续时间，与峰浓度关系小。此类药物包括青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、大环内酯类、克林霉素、碳青霉烯类等。以青霉素为例，应该将每日总剂量平均分为3～4次给药，最好间隔6小时给药1次，使血浆和组织中的药物浓度尽可能长时间地维持在有效水平。如果一日给药1次，即使单次剂量再大，如400～1200万单位也无法达到治疗效果，而且还可能引起青霉素性脑病。浓度依赖型药物的杀菌作用取决于药物的峰浓度，与作用持续时间关系不大。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑属于此类，其药物峰浓度越高，杀菌活性就越强，且有抗生素后效应（即足量用药后即使浓度下降到有效水平以下，细菌在若干小时内依然处于被抑制状态）。如左氧氟沙星注射液无须一日给药多次，将全日剂量（0.25～0.5g/d）一次静脉滴注效果更好，耳和肾毒性也更低。

　　针对主要敏感菌的治疗：

　　1）溶血性链球菌（可引起皮肤化脓性炎症、猩红热和风湿热等）：首选青霉素或氨苄西林，次选头孢唑林、头孢呋辛或克林霉素。

　　2）肺炎链球菌（可引起大叶性肺炎、支气管炎）：①青霉素敏感株：宜选青霉素，可选氨苄西林、阿莫西林；②青霉素不敏感株：宜选头孢曲松，可选氟喹诺酮类。

　　肺炎链球菌和脑膜炎球菌所致的化脓性脑膜炎初始经验治疗首选头孢曲松。

　　3）大肠埃希菌（常引起泌尿系感染）、肺炎克雷伯菌：首选：①非产超广谱内酰胺酶菌株：第二、三代头孢或头孢吡肟；②产超广谱内酰胺酶菌株：哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦。次选氟喹诺酮类或氨基糖苷类。

　　4）铜绿假单胞菌（可引起医院获得性肺炎）：首选头孢他啶或头孢吡肟，可联合氨基糖苷类（如阿米卡星）或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）。

　　2．糖皮质激素 是临床最常用的激素之一，其具有抗炎、免疫抑制与抗过敏、抗毒、抗休克等多种药理作用，临床应用非常广泛：①风湿性疾病：如系统性红斑狼疮、血管炎、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征等。②超敏反应性疾病：严重支气管哮喘、过敏性休克、特异反应性皮炎。③严重急性细菌感染：中枢感染或伴休克，如中毒性痢疾、流行性脑膜炎、败血症等，在抗菌药物治疗的同时，协助使用糖皮质激素。但是一般病原体感染不宜单独使用激素，以免降低机体防御功能，使感染扩散而加剧。④自身免疫性疾病等。

　　糖皮质激素正确、合理应用主要取决于如下两方面：①治疗适应证掌握是否准确；②品种及给药方案选用是否正确、合理。临床上目前仍存在不合理使用糖皮质激素的问题，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和镇痛为目的使用糖皮质激素，尤其是在感染性疾病中。

　　糖皮质激素药物种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。其作用特点（见表3-1）。

表3-1不同种类糖皮质激素的作用特点比较

　　长期大剂量服用糖皮质激素类药物极易出现各种不良反应，诸如感染，并出现代谢障碍，临床表现为满月脸、水牛背、青光眼、白内障、骨质疏松、无菌性骨坏死、糖尿病、高血压等。不良反应的发生与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。因此，糖皮质激素类药物一定有严格的监控措施，不可滥用，以免造成不良后果。尤其处在生长发育阶段的儿童中使用更须谨慎。应特别指出，患水痘的儿童禁用糖皮质激素，因用药后可使病情急剧恶化，甚至死亡。若在糖皮质激素治疗过程中发生水痘，应视情况减量或停药。

　　注意事项：由于糖皮质激素可通过胎盘，并可由乳汁中排泄，造成对胎儿或新生儿、婴儿的不良影响，因此应该慎用于妊娠及哺乳期妇女。另外，因激素可抑制小儿的生长和发育，故长期使用需十分慎重。老年患者用糖皮质激素易发生高血压。老年患者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松，也应给予足够警惕，切勿滥用激素。张博士医考网http://www.guojiayikao.com

　　由于促肾上腺皮质激素（ACTH）昼夜节律而引起糖皮质激素在体内的昼夜节律性。上午8点为分泌高峰，随后逐渐下降，而午夜为低潮。因此，短效的可的松、氢化可的松适宜每天早晨7～8点给药一次；长期大剂量应用糖皮质激素时，应每日一次晨起服用；或者隔日一次晨起服用，即将2日总量隔日早晨一次给予，适于中效的泼尼松、泼尼松龙。

　　3．解热镇痛药 解热镇痛药亦称非甾体抗炎药，是一类具有解热、镇痛作用，绝大多数还兼有抗炎和抗风湿作用的药物。

　　世界卫生组织（WHO）推荐的解热镇痛药物为对乙酰氨基酚，亦可选择阿司匹林及其复方制剂、布洛芬及其复方制剂等。解热应用不超过3天，镇痛应用不超过5天。儿童一般选用对乙酰氨基酚和布洛芬，疗效确切、相对安全。但上述药物剂量不宜过大。妊娠妇女应慎用解热镇痛药，必须用时，宜选用对乙酰氨基酚。

　　双氯芬酸钾起效迅速，可用于痛经及拔牙后止痛用；吲哚美辛用于缓解风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌肉损伤、急性痛风性关节炎、痛经等的疼痛，作为二线药，用于重症或其他药物无效的替代药物；塞来昔布缓解骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎的肿痛症状，也用于缓解手术前后、软组织创伤等的急性疼痛，尤其适用于有胃肠道溃疡病史的患者。

　　治疗感冒的非处方药通常以解热镇痛药等多种成分组成，不同品牌的感冒药含有的药物成分常相似或相同，医生给患者开处方时，须注意避免重复用药。

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