乡村全科：头痛——诊断思路

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　　（四）诊断思路

　　1．病史采集

　　1）现病史

　　（1）针对头痛本身的向诊：①询问头痛的可能诱因：如着凉、发热考虑为感染性疾病；情绪激动诱发的可能为高血压或出血性脑血管病；因焦虑、情绪紧张而发生多为紧张性头痛。②起病的缓急、病程的长短。③询问头痛的部位。④询问头痛的程度、性质。⑤头痛的持续时间：偏头痛和三叉神经痛为发作性，出血性脑血管病引起的头痛多为持续性，脑肿瘤引起的头痛为持续性，并呈进行性加重的特点。⑥影响头痛的因素。张博士医考网http://www.guojiayikao.com

　　（2）相关鉴别问诊：①伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。②伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎–基底动脉供血不足。③伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。④慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。⑤慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。⑥伴视力障碍、瞳孔大小形态或眼底改变者可见于青光眼或脑肿瘤。⑦伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。⑧伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、蛛网膜下腔出血、脑内寄生虫病或脑肿瘤。⑨伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。⑩头痛伴偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等局灶性脑损害症状和体征者，急性起病的见于急性脑血管病，如脑出血、大面积脑梗死等，慢性起病的可见于脑肿瘤等。

　　（3）诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊和检查，如是否检查过血常规、头颅CT或MRI，检查结果。②治疗和用药情况，如是否用过止痛药等，疗效如何。

　　（4）患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。

　　2）其他相关病史问诊：重点询问既往有无类似头痛病史；有无高血压等与该症状相关的病史；家族其他成员有无类似头痛病史。其余病史如传染病病史、药物和食物过敏史；外伤史、手术史及个人史、月经史、婚育史、家族遗传史。

　　2．体格检查 对头痛患者应进行全面、细致的体格与神经系统检查，眼底检查应列为常规检查之一。如测血压（有无高血压病），测眼压（青光眼），测视力（屈光不正），查眼底（有无视乳头水肿——颅压增高）。还应注意头部有无压痛（肌收缩性头痛、鼻窦炎），触摸颞动脉压痛（颞动脉炎），头颅有无外伤、瘢痕（颅脑外伤），颈部有无脑膜刺激征（脑膜炎、蛛网膜下腔出血），神经压痛（枕大神经痛）等。

　　3．辅助检查

　　（1）头颅CT：首次急性起病的剧烈头痛或慢性进行性加重的头痛或有神经系统定位体征者需进行头颅CT检查，对判断颅内疾患的性质有重要价值。

　　（2）头颅MRI：为进一步了解颅内病变情况可进行头颅MRI。

　　（3）脑脊液检查：对于临床高度怀疑蛛网膜下腔出血，但头颅CT阴性的患者及颅内感染患者可进行腰椎穿刺，以明确诊断。

　　（4）血常规：头痛伴发热者可有白细胞增高等表现。

　　根据详细病史和体检结果进行全面分析，获得有诊断价值的资料。必要时进行重点的实验室和影像学等检查取得头痛病因的诊断。

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