乡村全科：精神神经系统症状体征——诊断思路　　

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　　（四）诊断思路

　　1．病史采集

　　1）现病史

　　（1）针对意识障碍本身的问诊：①询问意识障碍起病的缓急。急性起病者考虑脑血管病、外伤、中毒等原因；亚急性疾病者考虑中枢神经系统感染、代谢性疾病、水电解质平衡紊乱、脱髓鞘疾病等。缓慢进展出现的意识障碍考虑脑占位性疾病，神经系统退行性疾病等原因。②询问意识障碍出现的可能诱因。如有无情绪激动、剧烈运动。有无服毒及毒物接触史，服用过量药物等原因。③出现意识障碍前后的病情。如意识障碍前有无剧烈头痛、恶心呕吐等症状，出现意识障碍后有无抽搐等。④有无急性感染、休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。⑤意识障碍持续的时间。

　　（2）相关鉴别问诊：①伴发热：先发热而后有意识障碍，可见于重症感染性疾病；先有意识障碍而后有发热，见于巴比妥类药物中毒、脑出血、蛛网膜下腔出血等。②伴呼吸缓慢：为呼吸中枢受抑制的表现，可见于巴比妥类、吗啡、有机磷杀虫剂等中毒、银环蛇咬伤等。③伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。④伴瞳孔散大：可见于酒精、颠茄类、氰化物等中毒及癫痫、低血糖状态等。⑤伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。⑥伴低血压：见于各种原因的休克。⑦伴心动过缓：见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。⑧伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。⑨伴皮肤黏膜改变：出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。

　　（3）诊疗经过问诊：①患病以来是否到医院就诊和检查，如是否做过血常规、血糖、肝肾功能、血生化、心肌酶、心肌坏死标志物、血毒物测定及脑脊液检查，是否做过脑电图、心电图、头颅CT或MRI检查，检查结果如何；②治疗和用药情况，疗效如何。张博士医考网http://www.guojiayikao.com

　　（4）昏迷后的治疗疗效再评估：包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。

　　2）相关既往及其他病史的问诊：有无外伤、药物、毒品和毒物服用，毒物或煤气等化学物接触。有无癫痫、高血压，心、肝、肾和肺部疾病。有无糖尿病等代谢病。外伤史、手术史及个人史、月经史、婚育史、家族遗传史按常规询问。

　　2．体格检查

　　1）首先应观察意识状态和生命体征是否平稳。

　　2）神经系统检查：意识状态；头颅及全身皮肤黏膜情况，对光反射是否存在，双侧瞳孔大小是否对称；是否有面瘫及肢体瘫痪；病理征是否阳性，脑膜刺激征是否阳性。

　　3．实验室检查：

（1）测血糖：以除外低血糖昏迷。

　　（2）测血生化、肝肾功能、血气分析：除外肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等代谢性原因引起的意识障碍。

　　（3）头颅CT：意识障碍者需进行头颅CT检查，对寻找病因有重要价值。

　　（4）心电图、心肌酶、心肌坏死标志物等：对于鉴别心血管疾病引起的意识障碍有重要价值，必要时行24小时动态心电图检查。

　　（5）头颅MRI：为进一步了解颅内病变情况可进行头颅MRI。

　　（6）脑脊液检查：对于可疑中枢性神经系统感染性疾病或头颅CT阴性的可疑蛛网膜下腔出血者，可进行腰椎穿刺，以明确诊断、指导治疗。

　　（7）其他针对性辅助检查：血毒物检测。

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