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　　有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理 生理基础。一方面创伤、失血、感染等可以直接引起组织灌注不足；另一方面其产生细胞炎症反应，引 起一系列炎症应答，又加重组织灌注的不足，从而促进休克的进展

　　1. 微循环的变化 在有效循环量不足引起休克的过程中，占总循环量 20% 的微循环也发生相 应的变化。

　　（1）微循环收缩期：休克早期，有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。此 时机体发生以下病理生理变化，包括：通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反 射，交感 - 肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素- 血管紧张素分泌增加等环节，引起心率加 快、心排血量增加以维持循环相对稳定；又通过选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝、脾、胃 肠）的小血管，循张博士医考网http://www.guojiayikao.com环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。由于内脏小动、静脉血管平滑 肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放，结果外周血管阻 力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状 态。若能在此时去除病因、积极复苏，休克常较容易得到纠正。

　　（2）微循环扩张期：若休克继续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通路大量开放，使原 有的组织灌注不足更为加重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状态，出现能量不足、乳酸类产物蓄积和 舒血管介质如组胺、缓激肽等释放。这些物质可直接引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因对 其敏感性低仍处于收缩状态，导致微循环内“只进不出”。结果是，血液滞留在毛细血管网内，使其静 水压升高，加上毛细血管壁通透性增强，使血浆外渗、血液浓缩和血液黏稠度增加，回心血量又进一步 降低，心排血量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入微循环扩张期。

　　（3）微循环衰竭期：若病情继续发展，便进入不可逆性休克。淤滞在微循环内的黏稠血液在酸性 环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内 凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。此时，由于组织缺少血液灌注，细胞处于严重缺氧 和缺乏能量的状态，细胞内的溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害周 围其他的细胞，最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。

　　2. 代谢改变

　　（1）无氧代谢引起代谢性酸中毒：当氧释放不能满足细胞对氧的需要时，将发生无氧糖酵解。随 着细胞氧供减少，乳酸生成增多。当发展至重度酸中毒（pH＜7.2）时，心血管对儿茶酚胺的反应性降 低，表现为心率缓慢、血管扩张和心排血量下降，还可使血红蛋白氧解离曲线右移。

　　（2）能量代谢障碍：创伤和感染使机体处于应激状态，交感神经 - 肾上腺髓质系统和下丘脑 - 垂 体 - 肾上腺皮质轴兴奋，使机体儿茶酚胺和肾上腺皮质激素水平明显升高，从而抑制蛋白合成、促进蛋 白分解，以便为机体提供能量和合成急性期蛋白的原料。上述激素水平的变化还可促进糖异生、抑制 糖酵解，导致血糖水平升高。

　　在应激状态下，蛋白质作为底物被消耗，当具有特殊功能的酶类蛋白质被消耗后，则不能完成复 杂的生理过程，进而导致多器官功能障碍综合征。应激时脂肪分解代谢明显增强，成为危重病人机体 获取能量的主要来源。

　　3. 炎症介质释放和缺血再灌注损伤 严重创伤、感染、出血等可刺激机体释放过量炎症介质，形 成“瀑布样”连锁放大反应。炎症介质包括白介素、干扰素和血管扩张剂一氧化氮（NO）等。活性氧 代谢产物可引起脂质过氧化和细胞膜破裂。在炎症反应中，血管内皮细胞可通过调节血流、白细胞的 黏附及聚集影响炎症应答的进程。在炎症应答中首先被激活的是中性粒细胞。炎症介质及细胞外 配体激活中性粒细胞后，可促进中性粒细胞在组织中的游走。一方面分化形成的多形核中性粒细胞 （polymorphonuclear neutrophil，PMN）可清除感染源；另一方面激活 PMN 介导的细胞毒作用，产生活性 氧、蛋白水解酶、血管活性分子等物质，可加重细胞、组织的损伤，甚至可能与休克相关的多器官功能 障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发展有关。

　　代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能。细胞膜受损后除通透性增加外，还出 现细胞膜上离子泵如 Na+-K+ 泵、钙泵的功能障碍。表现为细胞内外离子及体液分布异常，如钠、钙离 子进入细胞内而不能排出，钾离子则在细胞外无法进入细胞内，导致血钠降低、血钾升高，细胞外液随 钠离子进入细胞内，引起细胞外液减少和细胞肿胀、死亡。而大量钙离子进入细胞后除激活溶酶体 外，还导致线粒体内钙离子浓度升高，破坏线粒体。溶酶体膜破裂后，除前面提到释放出许多引起细 胞自溶和组织损伤的水解酶外，还可产生心肌抑制因子（myocardial depressant factor，MDF）、缓激肽等 毒性因子。线粒体膜发生损伤后，引起膜脂降解产生血栓素、白三烯等毒性产物，呈现线粒体肿胀、线 粒体嵴消失，细胞氧化磷酸化障碍而影响能量生成。

　　4. 内脏器官的继发性损害

　　（1）肺：休克时缺氧可使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，表面活性物质减少；复苏过程中， 如大量使用库存血，其所含的微聚物可造成肺微循环栓塞，可导致部分肺泡萎陷和不张、肺水肿以及部分肺血管嵌闭或灌注不足，引起肺分流和无效腔通气增加，严重时导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。ARDS 常发生于休克期内，也可在稳定后 48～72 小时内发生。

　　（2）肾：血压下降、儿茶酚胺分泌增加使肾的入球血管痉挛和有效循环容量减少，肾滤过率明显 下降而发生少尿。休克时，肾内血流重分布并转向髓质，从而导致皮质区的肾小管缺血坏死，发生急 性肾衰竭。

　　（3）脑：脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧。缺血、CO2 潴留和酸中毒会引起脑细胞肿胀、血 管通透性增高而导致脑水肿和颅内压增高，严重者可发生脑疝。

　　（4）心：冠状动脉血流减少，导致心肌缺血；心肌微循环内血栓形成，可引起心肌的局灶性坏死。 心肌含有丰富的黄嘌呤氧化酶，易遭受缺血再灌注损伤。

　　（5） 胃肠道：肠系膜血管上血管紧张素Ⅱ受体的密度高，对血管加压物质特别敏感，故休克时肠 系膜上动脉血流量可减少 70%。肠黏膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤。肠黏膜上皮的机械和免疫 屏障功能受损，导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴

　　或门静脉途径侵害机体，称为细菌移位和内毒素移 位，形成肠源性感染，导致休克继续发展和多器官 功能不全，这是导致休克后期死亡的重要原因。

　　（6）肝：休克可引起肝缺血缺氧性损伤，可破 坏肝的合成与代谢功能。另外，来自胃肠道的有害 物质可激活肝库普弗细胞（Kupffer 细胞），从而释放 炎症介质。生化检测显示血转氨酶、胆红素水平升 高等代谢异常。受损肝的解毒和代谢能力均下降， 可引起内毒素血症，并加重已有的代谢紊乱和酸 中毒。

　　在整个休克的发展过程中，上述病理生理变化 互为因果，形成恶性循环，加速细胞损伤及多器官 功能不全的发生

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