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急性弥漫性腹膜炎---治疗

　　【治疗】

分为非手术治疗和手术治疗。

　　1. 非手术治疗 对病情较轻，或病程超过 24 小时且腹部体征逐渐减轻者，或伴有严重心、肺等 脏器疾病不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗同时也是手术前的准备。

　　（1）体位：可取半卧位，促使腹腔渗出液流向盆腔，减少吸收并减轻中毒症状，有利于局限和引 流；且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌对呼吸和循环产生的影响。休克病人取 平卧位或头、躯干和下肢各抬高约 20。的体位。

　　（2）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔的病人必须禁食，留置胃管，持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物 和气体，以减少消化道内容物继续流入腹腔，减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和 吸收，促进胃肠道恢复蠕动。

　　（3）纠正水、电解质紊乱：禁食、胃肠减压及腹腔内大量渗液，易造成体内水和电解质紊乱。根 据病人的出入量及生理需要量计算需补充的液体总量（晶体液、胶体液），以纠正缺水和酸碱失衡。病 情严重的应输血浆及白蛋白，纠正腹腔内大量渗出而引起的低蛋白血症；贫血可输血。注意监测脉 搏、血压、尿量、中心静脉压、血常规、血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量在每小时 30~ 50ml。急性腹膜炎中毒症状重并有休克时，如补液、输血仍未能改善病人状况，可用一定剂量的激素， 以减轻中毒症状、缓解病情。也可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况应用血管收缩剂或扩 张剂，以多巴胺较为安全有效。

　　（4）抗生素治疗：继发性腹膜炎多为混合感染，致病菌主要为大肠埃希菌、肠球菌和厌氧菌。抗 生素的选择应考虑致病菌的种类，以往多主张大剂量联合应用，现在认为单一广谱抗生素的效果可能更好，后期应根据细菌培养及药敏试验结果选用抗生素。

　　要强调的是，抗生素治疗不能替代手术，有些病例只有手术才可治愈。

　　（5）补充热量和营养支持：急性腹膜炎病人的代谢率约为正常人的 140%，每日需要的热量达 12 550～16 740kJ（3 000～4 000kcal）。当热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗 力及愈合能力下降。在输注葡萄糖供给热量的同时应补充白蛋白、氨基酸等。静脉输注脂肪乳可获 较高热量。长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养；手术时已作空肠造口者，肠管功能恢复后可给 予肠内营养。

　　（6）镇静、镇痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理。已经确诊、治疗方案已确定及手术后的病 人，可用哌替啶类镇痛药。但诊断不清或需进行观察的病人，暂不能镇痛，以免掩盖病情。

　　2. 手术治疗 绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。

　　（1）手术适应证：①经上述非手术治疗 6～8 小时后（一般不超过 12 小时），腹膜炎症状及体征不 缓解反而加重者。②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤 破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠 麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。

　　（2）麻醉方法：多选用全身麻醉或硬膜外麻醉，个别休克危重病人也可局部麻醉。

　　（3）原发病的处理：手术切口应根据原发病变脏器所在部位而定。如不能确定原发病变，则以右 旁正中切口为宜，便于向上下延长。如曾做过腹部手术，可经原切口或尽量利用一部分原切口。开腹 时要小心肠管，剥离粘连时要尽量避免分破肠管。探查时要细致轻柔，明确腹膜炎的病因后，决定处 理方法。例如胃十二指肠溃疡穿孔可行修补或胃大部切除术，但若穿孔时间较长，腹腔污染严重或 病人全身状况不好，则只能行穿孔修补术。化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除；如胆囊炎症重，解剖 层次不清，全身情况不能耐受手术，只宜行胆囊造口术和腹腔引流，目前多采用局麻下超声引导的胆 囊造口术。坏死的肠管应尽早切除。坏死的结肠如不能一期切除吻合，应行坏死肠段外置或结肠造 口术。

　　（4）彻底清洁腹腔：开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异 物等。脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔。可用甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔至 清洁。腹腔内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。一般不在腹腔内应用抗生素，以 免造成严重粘连。

　　（5）充分引流：目的是将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流管排出体外，以减轻腹腔感 染和防止术后发生腹腔脓肿。常用的引流管有硅胶管、乳胶管或双腔引流管等，将引流管放在病灶附 近最低位，保证引流顺畅。严重的感染，要放两根以上引流管，术后可作腹腔灌洗。留置腹腔引流管 的指征：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生 渗漏；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。

　　（6）术后处理：继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。及时 根据手术时脓液的细菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗生素。待病人全身情况改善，临床感染消 失后，可停用抗生素。一般待引流液清亮、量小于每日 10ml，无发热、腹胀等，表示腹膜炎已控制，可 拔除腹腔引流管。同时应注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能及 DIC 的情况。

　　近年来随着腹腔镜手术技术的日益成熟，其在弥漫性腹膜炎诊治方面的应用更加广泛，尤其对原 因不明的腹膜炎更显优势。

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