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　　胃和十二指肠损伤

　　（一）胃损伤在腹部闭合性损伤时较少见，约占腹部损伤的 3.16%，只在饱腹时 偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常累及胃，且多伴有肝、脾、横膈及胰腺等损伤。胃镜检查及吞 入锐利异物也可引起穿孔，但很少见。若损伤未波及胃壁全层（如浆膜或浆肌层裂伤、黏膜裂伤），可 无明显症状；若全层破裂，病人会立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下有游离气体， 胃管引流出血性液体。单纯胃后壁破裂时症状体征不典型，有时不易诊断。

　　【处理】 空腹时发生小的胃损伤，腹腔污染程度轻，无明显腹膜炎表现者，可采取禁食、胃肠减压 等非手术处理，同时密切观察病情变化。损伤较重者，应立即手术探查，包括切开胃结肠韧带探查胃 后壁，还应特别注意检查大、小网膜附着处，以防遗漏小的破损。穿透伤者，需探查胃前、后壁。广泛 损伤者，可行胃部分切除术，需要做全胃切除者罕见。

　　（二）十二指肠损伤 发生率比胃损伤低，约占腹部损伤的 1.16%，多见于十二 指肠水平部和降部。十二指肠损伤的诊断和处理难度较大，并发症发生率和死亡率都较高。据统计， 十二指肠战伤的死亡率在 40% 左右，平时伤的死亡率约 12%～30%；若同时伴有胰腺、大血管等相邻 器官损伤，死亡率更高。伤后早期死亡的原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管伤；后期死亡则 多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出血和全身多器官衰竭。

　　十二指肠损伤如发生在腹腔内，胰液和胆汁经破口流入腹腔，早期可有腹膜炎症状。术前诊断虽 不易明确损伤部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。闭合性损伤所致的腹膜后十二指肠破 裂，早期症状和体征多不明显，及时识别较困难，如有下述情况应提高警惕：右上腹或右腰部有明显的 固定压痛，且持续性加重，可向右肩及右睾丸放射；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；有时可有 血性呕吐物；血清淀粉酶升高；腹部 X 线平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积 气）并逐渐扩展；胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；CT 或 MRI 显示腹膜后及右肾前间隙有气泡；直肠 指诊有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。

　　【处理】 关键是抗休克和及时得当的手术处理。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血 肿，组织被胆汁染黄，或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂，此时应切开 十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与水平部。

　　手术方法主要有下列几种：①单纯修补术：适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者。 ②带蒂肠片修补术：裂口较大，不能直接缝合者，可游离一小段带蒂空肠管，将其剖开修剪后镶嵌缝合 于缺损处。③十二指肠空肠吻合术：十二指肠水平部和升部严重损伤不宜缝合修补时，可将该肠段切 除，近端与空肠行端侧吻合，或缝闭两个断端，做十二指肠空肠侧侧吻合。④十二指肠憩室化手术：指 十二指肠损伤的修补、十二指肠造口减压、胃部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合。一般用于十二指肠、胰腺 严重损伤者，但较为复杂。另可采用上述修补、补片或切除吻合方法修复损伤后，通过胃窦部切口以 可吸收缝线将幽门作荷包式缝闭，3 周后幽门可再通。此法能达到与十二指肠憩室化相同的效果，但 更简便、创伤小，亦称暂时性十二指肠憩室化手术。⑤浆膜切开血肿清除术：十二指肠壁内血肿，除上 腹不适、隐痛外，主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗 2 周梗阻仍不解除，可手术切开血肿清除血凝 块，修补肠壁，或行胃空肠吻合术。⑥胰十二指肠切除：手术创伤大、死亡率高。⑦对十二指肠毁损严 重但是乳头周围尚完整者，可将毁损的十二指肠切除，乳头周围的十二指肠壁与空肠袢吻合，然后再行空肠胃端端吻合。

　　治疗十二指肠破裂的任何手术方式，都应附加胃肠道减压，如置胃管、胃造口、空肠造口等十二指 肠伤口近、远侧减压，以及胆总管置 T 管引流等。腹腔内常规放置引流管，充分引流；积极营养支持， 以保证十二指肠创伤愈合。

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