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　　肝损伤

　　肝损伤在腹部损伤中约占 20%～30%，以右半肝破裂较为多见。肝外伤的致伤因 素、病理类型和临床表现与脾外伤相似，主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性感染。因肝 损伤时可能有胆汁溢出，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。肝破裂后，血液有时可通过 受伤的胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，称外伤性胆道出血，诊断时应注 意鉴别。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂形成的血肿可以被吸收，但有继发 感染形成肝脓肿的可能。

　　肝外伤的分级目前常用美国创伤外科协会的肝外伤分级法（1994 年）。Ⅰ级—血肿：位于包 膜下，占＜10%肝表面积；裂伤：包膜撕裂，肝实质裂伤深度＜1cm。Ⅱ级—血肿：位于包膜下，占 10%～50% 肝表面积，或肝实质内血肿直径＜10cm；裂伤：肝实质裂伤深度为 1～3cm，长度＜10cm。 Ⅲ级—血肿：位于包膜下，占＞50% 肝表面积或仍在继续扩大，或包膜下或实质内血肿破裂，或实质 内血肿直径＞10cm 并仍在继续扩大；裂伤：深度＞3cm。Ⅳ级—裂伤：肝实质破裂累及 25%～75% 的肝叶，或单一肝叶内有 1～3 个 Couinaud 肝段受累。Ⅴ级—裂伤：肝实质破裂超过 75% 肝叶或单 一肝叶超过 3 个 Couinaud 肝段受累；血管破裂：肝后下腔静脉 / 主肝静脉损伤。Ⅵ级—血管破裂： 肝撕脱。Ⅲ级或Ⅲ级以下者如为多处损伤，其损伤程度则增加一级。

　　【处理】 肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。手术治疗的基本要求是确切止 血，彻底清创，消除胆漏，通畅引流。其他的刺伤和钝性伤则主要根据伤者全身情况决定治疗方案。 轻度肝实质裂伤，血流动力学指标稳定，或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非 手术治疗。近年来，经动脉的放射介入技术用于控制肝脏出血已有大量报道，如设备和技术条件具 备，可考虑应用该技术。如果该技术不能控制出血，或生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输 血才能维持血压者，表明有严重活动性出血，应尽早手术。

　　手术治疗：

　　（1）暂时控制出血，尽快查明伤情：开腹后迅速吸除腹腔积血，剪开肝圆韧带和镰状韧带，直视下 探查左、右半肝的膈面和脏面，不要过分牵拉，避免加深、撕裂肝伤口。若发现肝破裂并有大量活动性 出血，立即用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带，同时用纱布压迫创面暂时止血，以利探查和处理。 肝功能正常情况下，每次阻断肝十二指肠韧带的安全时间为 20～30 分钟；存在肝硬化等病理情况时， 应分次阻断，每次不宜超过 15 分钟。阻断入肝血流后，如肝裂口仍有大量出血，说明有肝静脉和/ 或腔静脉损伤，应联合阻断肝下下腔静脉；如出血量仍然很大，还要阻断肝上下腔静脉。迅速剪开伤侧 肝的三角韧带和冠状韧带，判明伤情，决定手术方式。

　　（2）清创缝合术：探明伤情后，应对损伤的肝进行清创。具体方法是清除裂口内的血块、异物以 及离断、粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。肝被膜下破裂，小 的血肿可不予处理，张力较高或体积较大的血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。 主肝静脉、门静脉和腔静脉等大血管的破口，用无损伤针线缝合修补。对于裂口不深、出血不多、创缘 比较整齐者，在清创后可将裂口直接予以缝合，缝合时应注意避免裂口内留有死腔，否则有继发出血 或感染形成脓肿的可能。用大网膜、明胶海绵等填塞后缝合裂口，可以消除死腔，提高止血效果，减少 继发脓肿的机会。

　　（3）肝动脉结扎术：如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。最好是解剖 出肝固有动脉及左、右肝动脉，根据损伤肝叶进行左或右肝动脉结扎，尽量不结扎肝固有动脉和肝总 动脉。

　　（4）肝切除术：对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的病人应施行 肝切除术。但不宜采用创伤大的规则性肝切除术，而是在充分考虑肝解剖特点的基础上，作清创式肝 切除术，即完整切除损伤和失活的肝组织，尽量多保留健康肝组织，创面的血管和胆管均应予以结扎。

　　（5）纱布填塞法：对于裂口较深或肝组织已有大块缺损，止血不满意但又无条件进行较大手术的 病人，仍有一定应用价值。可用大网膜、明胶海绵、止血粉等填入裂口，再用长而宽的纱条按顺序填 入，以达到压迫止血，挽救病人生命的目的。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出。手术后第 3～5 日起，每日抽出纱条一段，7～10 日取完。此法有并发感染或在抽出纱条过程中引起再次出血的 可能，故非不得已，应避免采用。

　　此外，腹腔镜手术也常用于治疗Ⅲ级以下肝外伤。不论采用何种手术方式，肝外伤手术后，在创 面和肝周均应留置多根引流管，或采用负压引流，防止渗出的血液和胆汁积聚继发感染。

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