血脂异常——防治措施

防治的具体措施包括药物治疗和非药物治疗。

1）非药物治疗 既是预防措施，也是所有血脂异常病人的基础治疗。包括改变不良生活习惯、增加运动、调整饮食结构、控制总热量的摄入，戒烟、限酒等。

2）药物治疗 非药物治疗不能达标者，才应考虑药物治疗。药物治疗主要以减低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主。高甘油三酯明显升高者为防止发生急性胰腺炎，也应给予积极治疗。血脂异常的类型不同，选用的调脂药物不同。

（1）他汀类（羟甲基戊二醇辅酶 A 还原酶抑制剂）：通过抑制羟甲基戊二醇辅酶 A还原酶，抑制内源性胆固醇的合成，能显著降低总胆固醇（TC）、LDL-C，也能轻度降低 TG 水平和升高 HDL-C。主要用于治疗各种原发性高脂血症，杂合子家族和非家族性Ⅱa、Ⅱb 和Ⅲ型高脂蛋白血症，也可用于治疗 2 型糖尿病及肾病综合征引起的高胆固醇血症。此外，他汀类药物因能增加粥样斑块的稳定性或者使斑块缩小，所以可降低缺血性脑卒中、稳定型和不稳定型心绞痛发作及心肌梗死的发生。代表药物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。常见的不良反应有腹泻、腹胀、眩晕、头痛、恶心、皮疹；罕见的有肌痛、肌炎，严重者可出现横纹肌溶解（肌肉疼痛、发热、乏力、伴肌红蛋白尿）。用药期间应定期检查肝功能，有肌痛者应检测肌酸磷酸激酶（CPK）。使用中应注意：轻、中度肾功能不全者无需调整剂量，严重肾功能不全者慎用；大量饮酒、有肝病史者慎用；ALT、AST 升高至正常 3 倍以上时停止使用；当出现肌痛、肌酸激酶升高 10 倍以上时应考虑肌病，须立即停药。使用禁忌证为过敏者、活动性肝脏疾病或无法解释的肝酶持续升高。儿童、孕妇、哺乳期和准备生育的妇女不宜服用。长期应用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险。

（2）贝特类：目前临床应用的贝特类药物有吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特和环丙贝特。通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α，降低血清 TG、升高 HDL-C 水平，促进 VLDL 和 TG 分解以及 CH 的逆向转运。适用于高 TG 血症和以 TG 升高为主的混合性高脂血症。该类药物一般耐受性良好，不良反应主要为消化道反应，用药早期应监测肝功能。贝特类能增强抗凝药物作用，联合使用时须调整抗凝药物剂量。肝肾功能不良者、孕妇、哺乳期妇女和胆石症病人禁用，小儿慎用。该类药物与他汀类合用可增加肌病的发生率，故不宜合用。

（3）烟酸类：抑制脂肪组织中脂肪酶活性、减少游离脂肪酸入肝、减少 VLDL 分泌。适用于高 TG 血症和以 TG 升高为主的混合性高脂血症。大剂量使用时可降低 TC、LDL-C 及 TG，升高 HDL-C。常见不良反应包括面部潮红、瘙痒和胃肠道症状，烟酸还能降低糖耐量，恶化糖尿病，增加血尿酸，加重痛风性关节炎等。溃疡病、痛风和肝功能不全者禁用。阿昔莫司副作用较少。

（4）前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制剂：依洛尤单抗（皮下注射）通过增加肝细胞表面 LDL 受体，促进 LDL 代谢，可显著降低血中 LDL 水平，尤其适用于家族性高胆固醇血症或经其他降胆固醇药物治疗后LDL 仍未达标或不能耐受其他降胆固醇药物的患者。

（5）肠道 CH 吸收抑制剂：依折麦布作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇吸收。适用于高CH血症和以TC升高为主的混合性高脂血症，单独或与他汀类药物联合使用。常见不良反应为一过性头痛和消化道症状。妊娠或哺乳期妇女慎用，中、重度肝功能损伤病人和 10 岁以下儿童禁用。

（6）普罗布考：促进 LDL 通过非受体途径清除，降低 TC 和 LDL-C。适用于高CH 血症，尤其是家族性高 CH 血症（FH）和黄色素瘤患者。常见不良反应为恶心，偶见 QT 间期延长。室性心律失常、QT 间期延长、低血钾、妊娠期和哺乳期患者禁用。

（7）胆酸螯合剂：适用于高 CH 血症和以 TC 升高为主的混合性高脂血症。与他汀类药物联用可明显提高降脂疗效。常见不良反应为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘。可干扰其他药物的吸收，如叶酸、地高辛、贝特类、他汀类、抗生素、甲状腺素及脂溶性维生素等。异常β脂蛋白血症和血清 TG＞4.5mmol/L 为绝对禁忌证。

（8）高纯度鱼油制剂：鱼油主要成分为ω-3 脂肪酸，包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）等，通过减少 TG 合成与分泌、增加 TG 从 VLDL 颗粒中清除，降可干扰其他药物的吸收，如叶酸、地高辛、贝特类、他汀类、抗生素、甲状腺素及脂溶性维生素等。异常β脂蛋白血症和血清 TG＞4.5mmol/L 为绝对禁忌证。低 TG水平。适用于高 TG 血症和以 TG 升高为主的混合性高脂血症。不良反应少见。有出血倾向者禁用。

（9）其他调脂药：①三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂：贝派度酸属于胆固醇合成抑制剂，用于治疗 LDL-C 不达标的杂合子型家族性高 CH 血症或 ASCVD 患者。总体安全性、耐受性好。②血管生成素样蛋白 3 抑制剂：依维库人单抗通过结合血管生成素样蛋白 3，抑制其功能，增加脂肪酸的分解和胆固醇的清除，在美国被批准用于治疗纯合子家族性高 CH 血症。③中药：中医学认为高脂血症的主要病机是脾、肾、肝等脏腑功能紊乱，导致气机郁滞、痰浊化生、瘀阻脉络。具有调脂作用的中药有山楂、苦丁、绞股蓝、石菖蒲等，可选用具有降脂作用的中成药有血脂康、脂必妥、蒲参胶囊等。中药可与其他调脂药物联用。

3）调脂药物的选择和联合应用 调脂药物的选择和联合方案的制订须依据患者血脂异常的分型、药物调脂作用机制以及药物的其他作用特点等。药物联合应用的优势在于提高血脂达标率和降低不良反应发生率。

（1）高 CH 血症：首选他汀类，如中等强度他汀治疗 LDL-C 不达标或不耐受，可考虑联合应用依折麦布或 PCSK9 抑制剂。如双联药物治疗 LDL-C 仍不达标，可采用他汀类联合依折麦布和 PCSK9 抑制剂三联药物治疗。联合方案可实现 LDL-C 快速达标，总体安全及耐受性良好，心血管获益证据充分。

（2）高 TG 血症：可选用贝特类、烟酸类或ω-3 脂肪酸。当血清 TG≥1.7mmol/L时，首先应用治疗性生活方式干预。对于严重高 TG 血症（空腹 TG≥5.6mmol/L）患者，应采用贝特类、高纯度ω-3 脂肪酸、烟酸类药物之间的两种或以上联合。

（3）混合型高脂血症：如以 TC 与 LDL-C 增高为主，首选他汀类；如以 TG 增高为主，首选贝特类。如 TC、LDL-C 与 TG 均显著升高，可考虑他汀类与贝特类或ω-3脂肪酸联合用药，他汀类与贝特类联用时，可明显改善血脂谱，但发生不良反应概率增加，应从小剂量开始并严密监测肌酶和肝酶。由于大剂量ω-3 脂肪酸可增加出血风险，不宜长期应用。

4）治疗中的监测 ①单纯非药物治疗者，开始的 3～6 个月应复查血脂；达标后每 6～12 个月复查 1 次；长期达标可每年复查 1 次。②首次服用降脂药，应在 4～6周内复查血脂、转氨酶和 CK；如达标且无不良反应，逐步改为每 3～6 个月复查 1 次；如治疗 1～3 个月后仍未达标，需及时调整剂量、种类或联用不同机制的降脂药。③每当调整药物种类或剂量时，都应在治疗 4～6 周内复查。

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