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　　慢性缩窄性心包炎

　　慢性缩窄性心包炎是由心包的慢性炎症性病变所致心包增厚、 粘连，甚至钙化，使心脏的舒张功能受限，造成全身血液循环障碍的疾病。

　　【病因】 慢性缩窄性心包炎过去多数由结核性心包炎所导致，现在结核性缩窄性心包炎病例明 显减少，大多数病人病因不明。

　　【病理生理】 脏层心包和壁层心包因慢性炎症增厚，形成坚硬的纤维瘢痕组织，部分病例的瘢痕 组织内有钙质沉积，钙质斑块嵌入心肌或形成钙质硬壳包裹心脏。心脏受到增厚坚硬的心包所束缚， 明显地限制了心脏的舒张，使心脏的充盈血量减少，静脉血液回流受阻，体循环静脉系统压力增高，使 身体各脏器淤血；同时，由于心脏充盈血量减少，心脏长期受瘢痕组织束缚使心肌萎缩，心肌收缩力降低，心排血量减少，引起各脏器供血不足；当肾血流量减少时，可造成钠和水的潴留，使血容量增加，导致静脉压进一步增高，出现肝大、腹水、胸腔积液、下肢水肿等一系列体循环瘀血体征。肺循环也可受 到影响，肺静脉血液回流受阻，呈现肺淤血、肺静脉及肺动脉压力升高。

　　【临床表现】 主要是右心功能不全的表现。常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀和胃 纳不佳等。气促常发生于劳累后，但如有大量胸腔积液或因腹水使膈肌抬高，则静息时亦感气促。肺 部明显淤血者，可出现端坐呼吸。

　　体格检查：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿，心脏搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大，心音 遥远。一般心律正常，脉搏细速，有奇脉。收缩压较低，脉压小，静脉压常升高达 1.9～3.9kPa（20~ 40cmH₂O）。胸部检查可有一侧或双侧胸腔积液。

　　【辅助检查】

　　1. 实验室检查 可有轻度贫血。红细胞沉降率正常或稍增快。肝功能轻度降低，血清白蛋白 减少。

　　2. 心电图 各导联 QRS 波低电压，T 波平坦或倒置。部分病人可有心房颤动。

　　3. X 线检查 心影大小接近正常，左、右心缘变直，主动脉弓缩小。心脏搏动减弱或消失。在斜位或侧位片上显示心包钙化较为清晰。X 线胸片上还可显示胸腔积液。

　　4. CT 和 MRI 可以清楚地显示心包增厚及钙化的程度和部位，亦有助于鉴别诊断。

　　5. 超声 可显示心包增厚、粘连或积液，心房扩大、心室缩小和心功能减退。

　　【诊断】 根据病史和临床体征以及超声检查，大多数病人的诊断并无困难。缩窄性心包炎需与 肝硬化、充血性心力衰竭和限制性心肌病等相鉴别。CT 可显示心包的增厚钙化程度和范围。

　　【治疗】 缩窄性心包炎明确诊断后，应行手术治疗。手术前需改善病人的营养状况，纠正电解质 紊乱、低蛋白血症和贫血，给予低盐饮食和利尿剂。

　　外科手术通常采用胸骨正中切口，先切开左心前区增厚的心包纤维组织，切开脏层心包显露心肌后，即可见到心肌向外膨出，搏动有力。然后，沿分界面继续细心地剥离左心室前壁和心尖部的心包， 再游离右心室。心包切除的范围，两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面。有些病 例的上、下腔静脉入口处形成瘢痕组织环，亦应予以剥离切除。剥离心包时，应避免损伤心肌和冠状 血管。如钙斑嵌入心肌，难以剥离时，可留下局部钙斑。

　　心包剥离后，心脏舒张及收缩功能大多立即改善，静脉压下降，静脉血液回流量增多，淤滞在组织 内的体液回纳入血液循环；动脉压升高，脉压增大。因此心脏的负担加重，应及时根据情况给予强心、 利尿剂。术后要加强对病人的心、肺、肾功能的监测，输液量不宜过多，注意保持水、电解质平衡。

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