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　　二尖瓣关闭不全

　　二尖瓣关闭不全可由风湿性病变、退行性变、细菌性心内 膜炎、缺血性心脏病等病因导致。风湿性二尖瓣关闭不全多数合并狭窄，主要病理改变是瓣叶和腱索 增厚、挛缩、瓣膜面积缩小、瓣叶活动度受限制以及二尖瓣瓣环扩大等。随着老年病人增多，瓣膜退行 性变病例增多，主要病理改变是部分腱索断裂、瓣叶脱垂。细菌性心内膜炎可造成瓣叶赘生物形成或 穿孔。缺血性心脏病导致的乳头肌功能不全也可造成二尖瓣关闭不全。不伴有瓣器（瓣叶、腱索、乳头肌）明显病变的二尖瓣关闭不全病人，临床上称之为功能性二尖瓣关闭不全。

　　【病理生理】 左心室收缩时，一部分血液反流入左心房，使排入体循环的血流量减少。由于左心 房血量增多，压力升高，逐渐产生左心房代偿性扩大，二尖瓣瓣环也相应扩大，使二尖瓣关闭不全加 重，左心室前负荷增加。左心室长时期负荷加重可导致心室重塑，最终可引起左心衰竭。同时，长期 的肺静脉淤血可导致肺循环压力升高，最终可引起右心衰竭。

　　【临床表现】 病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或病史较长者可出现乏力、 心悸、劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄低。临床上出现症状后，病情 可在较短时间内迅速恶化。

　　体格检查：主要体征是心尖搏动增强并向左向下移位。心尖区可听到全收缩期杂音，常向左侧腋中线 传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，第一心音减弱或消失。晚期病例可呈现右心衰竭以及肝大、腹水等体征。

　　【辅助检查】

　　1. 心电图 较轻的病例心电图可以正常。较重者则常显示电轴左偏、二尖瓣型 P 波、左心室肥 大和劳损。

　　2. X 线检查 左心房及左心室明显扩大。吞钡 X 线检查见食管受压向后移位。

　　3. 超声 心脏超声是最有效的评估病变程度的方法。M 型检查显示二尖瓣大瓣曲线呈双峰或 单峰形，上升及下降速率均增快。左心室和左心房前后径明显增大。左心房后壁出现明显凹陷波。 合并狭窄的病例则仍可显示城墙垛样长方波。二维或切面超声心动图可直接显示心脏收缩时二尖瓣 瓣口未能完全闭合。多普勒超声检测示舒张期血液湍流，可估计关闭不全的程度。

　　合并冠心病危险因素或年龄在 50 岁以上者应行冠状动脉造影排除冠心病。

　　【治疗】 二尖瓣关闭不全的病人在症状明显、心功能受影响、心脏扩大时应及时在体外循环下进 行直视手术。手术方法可分为两种：

　　1. 二尖瓣修复成形术 利用病人自身的组织和部分人工代用品修复二尖瓣，使其恢复功能，包 括瓣环的重建和缩小，乳头肌和腱索的缩短或延长，人工瓣环和人工腱索的植入，瓣叶的修复等。因 病变类型和外科修复技术的个体差异较大，通常术终应检验修复效果，或在心脏复跳后通过经食管心 脏超声心动图评估修复效果，如仍有明显关闭不全，则应重新进行修复或行二尖瓣人工瓣膜置换术。

　　近些年，经外周血管途径的介入二尖瓣成形技术开始进入临床，主要用于存在外科手术禁忌或高 风险的功能性二尖瓣关闭不全病人，初步的临床结果证明其疗效优于药物治疗，但与外科成形技术相 比，其疗效仍有争议，需要更多的临床研究数据来证明。

　　2. 二尖瓣置换术 二尖瓣严重损坏，不适于行瓣膜修复的病例需行二尖瓣置换术。切除二尖瓣 瓣叶和腱索，将人工瓣膜缝合固定于瓣环上。

临床上使用的人工瓣膜有机械瓣膜、生物瓣膜两大类（图 32-11、图 32-12），二者各有其优缺点，应 根据情况选用。正确的术后处理十分重要，如心功能的维护、机械瓣膜置换术后的抗凝治疗、病人的 远期随访和治疗等。

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