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　　冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是成人因心脏疾 病死亡的最常见原因。我国近 30 年来冠心病发病率呈上升趋势。冠心病多在中老年发病，男性发病 率明显高于女性。主要病变是冠状动脉内膜脂质沉积、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样 硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。

　　【病理生理】 正常人在静息时冠状动脉血流量为每分钟 250ml，占心排血量的 5%。心肌摄氧量 比较恒定，从每 1000ml 冠状动脉血流中摄氧约 150ml。体力活动或情绪激动时，心脏搏动次数增多， 收缩力增强，以及心室壁张力增高，致心肌需氧量增大，动脉血氧分压降低，冠状动脉血流量就相应增 多，以满足心肌耗氧需求。如冠状动脉管腔狭窄、心肌需氧量增大时，供血量不能相应增多，临床上就 会呈现心肌缺血的症状。长时间心肌严重缺血可致心肌细胞坏死。

　　【临床表现】 病变轻者可不出现心肌缺血的症状。病变严重者冠状动脉血流量可降低到仅能满 足静息时心肌需氧量；在体力劳动、情绪激动等情况下，心肌需氧量增加就可引起或加重心肌血氧供 给不足，出现心绞痛等症状，表现为胸闷、胸骨后压榨感或发作性绞痛，可放射至左侧肩、臂、肘及肢 端，休息或服用血管扩张剂后可缓解。

　　冠状动脉发生长时间痉挛或急性阻塞，血管腔内形成血栓，使部分心肌发生严重、持久的缺血，可 以造成局部心肌梗死。心肌梗死时疼痛剧烈、持续时间长，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解；可伴 有恶心、呕吐、大汗淋漓、心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂。心肌长时间缺血可造成大 面积心肌坏死，心肌坏死后纤维化可形成室壁瘤；梗死累及乳头肌可产生二尖瓣关闭不全，累及室间 隔造成穿孔，形成室间隔缺损。心肌长期缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化，导致心脏扩张，临床 表现为一种以心功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后较差。

　　【治疗】 冠心病的治疗可分为内科药物治疗、介入治疗和外科治疗三类。应根据病人的具体情 况选择，以达到缓解症状、提高生活质量及延长寿命的目的。

　　冠心病外科治疗主要是应用冠状动脉旁路移植手术（简称“冠脉搭桥”）为缺血心肌重建血运通 道，改善心肌的供血和供氧。手术治疗的主要适应证为影响工作和生活且内科治疗不能缓解的心绞 痛；经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，且其狭窄的远端血流通畅的病例。通 常严重的左冠状动脉主干狭窄和前降支近端狭窄的病人应及早手术，因这些病例容易发生猝死。冠 状动脉前降支近端狭窄合并回旋支或/ 和右冠状动脉明显狭窄者，功能性检查显示有心肌缺血征 象，左心功能不全，合并糖尿病等都是冠脉搭桥的首选适应证。术前需进行选择性冠状动脉造影，准 确了解冠状动脉粥样硬化病变的部位、狭窄程度和病变远端冠状动脉血流通畅情况，并测定左心室 功能。

　　冠状动脉旁路移植术通常需要重建多根狭窄冠状动脉的血运，较多采用胸廓内动脉与狭窄段远端 的冠状动脉分支端侧吻合术；或采取一段自体的大隐静脉，将静脉的近心端和远心端分别与 狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉作端侧吻合术；或单根大隐静脉或桡动脉等与邻近 的数处狭窄血管作序贯或蛇形端侧与侧侧吻合术。

　　冠状动脉旁路移植术通常需要借助体外循环技术，在心脏停跳下完成。目前也可以借助特殊的 心脏表面固定器等装置，在心脏跳动下进行冠状动脉旁路移植术。此手术方法避免了应用体外循环， 减少了对血液系统、肺脏和肾脏等器官的影响，还可以减少围手术期输血。但是不停跳的冠状动脉旁 路移植术难度较大，可能导致再血管化不全，影响远期疗效。

　　旁路移植物以胸廓内动脉的远期通畅率最高，桡动脉、大隐静脉次之。近年来由于经皮冠状动脉 内植入支架材料的改进，支架植入的远期通畅率已接近静脉桥。因此，小切口下胸廓内动脉至前降支 搭桥联合介入支架植入术治疗非前降支病变的复合技术在临床应运而生，该技术是冠状动脉多支复 杂病变治疗的一种个性化选择方案。

　　心肌梗死引起的室壁瘤、心室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂所致的二尖瓣关闭不全等并发症也可 行手术治疗，并根据病人实际情况同期行冠状动脉旁路移植术。对于晚期缺血性心肌病、心脏扩张、 心力衰竭者可根据情况采用心室辅助或者心脏移植手术等治疗。

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