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　　腐蚀性食管灼伤

　　腐蚀性食管灼伤多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起的食管化学 性灼伤。强碱产生较严重的溶解性坏死；强酸则产生蛋白凝固性坏死。

　　【病理】 食管化学性灼伤的严重程度取决于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量，食管的解剖特 点，伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。

　　吞服化学腐蚀剂后，灼伤的部位常不仅限于食管，还包括口腔、咽、喉、胃或十二指肠。通常腐蚀 剂与食管三个生理狭窄段接触的时间最长，因此常在这些部位发生较广泛的灼伤。

　　根据灼伤的病理程度可分为以下几类。①Ⅰ度：食管黏膜表浅充血水肿，经过脱屑期后 7～8 天 而痊愈，不遗留瘢痕。②Ⅱ度：灼伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后 形成溃疡。3～6 周内发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。③Ⅲ度：食管全层及 其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎。

　　灼伤后病理过程大致可分为三个阶段。第一阶段即伤后最初几天，发生炎症、水肿或坏死。常出 现早期食管梗阻症状。第二阶段约在伤后 1～2 周，坏死组织开始脱落，出现软的、红润的肉芽组织。 梗阻症状常可减轻。这时食管壁最为薄弱，约持续 3～4 周。第三阶段瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重。 病理演变过程可持续数周至数月，但 1 年后再发生狭窄者少见。瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生 理狭窄处。

　　【临床表现】 误服腐蚀剂后，立即出现唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛，随即有反射性 呕吐，呕出物常为血性。若灼伤涉及会厌、喉及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可 出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻。因不能进食，后期 常出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等。如为小儿，其生长发育也会受到影响。

　　【诊断】 依据有吞服腐蚀剂病史以及上述有关临床表现，体检发现口咽部有灼伤表现，即可确立 诊断。对于口咽部无灼伤表现但高度怀疑食管灼伤的病例，建议通过食管造影确诊。有胸骨后疼痛、 背痛或腹痛时应排除食管或胃穿孔。晚期行食管造影能明确狭窄的部位和程度。

　　【治疗】

　　1. 急诊处理程序 ①采集病史，明确所服腐蚀剂的种类、时间、浓度和量。②迅速判断病人一般情况，特别是呼吸系统和循环系统状况。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。尽快建立静脉通 道。③尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃黏膜。无条件时可吞服生理盐水或清水稀释。慎 用酸碱中和的方法，因可造成二次损伤。④积极处理并发症，包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等。 ⑤防止食管狭窄，早期使用糖皮质激素和抗生素，可减轻炎症反应、预防感染、减缓纤维组织增生及 瘢痕形成。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。是否放置食管支架或食管加压法防止狭窄，目前尚有 争议。

　　2. 扩张疗法 宜在伤后 2～3 周后食管急性炎症、水肿消退后进行。食管扩张应定期重复进行。

　　3. 手术疗法 对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。将狭窄段食管旷置或切 除，以胃、空肠或结肠代食管。替代物上提途径可经胸腔、胸骨后或皮下。

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