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　　穿透性心脏损伤

　　穿透性心脏损伤多由火器、刃器或锐器致伤。火器致伤多导致心脏贯通伤，多数伤员死于受伤现场，异物留存心脏也较多见。刃器或锐器致伤多为盲管伤。心脏介入诊断治疗中的心导管操作可导致医源性心脏穿透伤。穿透性心脏损伤好发的部位依次为右心室、左心室、右心房和左心房，室间隔和瓣膜等结构也可能损伤。心导管所致的心脏损伤以冠状动脉和心房穿透伤多见。

　　【临床表现和诊断】?

穿透性心脏损伤的病理生理及临床表现取决于心包裂口和心脏损伤程度。致伤物和致伤动能较小时，心包与心脏裂口小，心包裂口易被血凝块阻塞而引流不畅，导致心脏压塞。临床表现为静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压窄、动脉压降低的贝克三联征（Beck’striad）。迅速解除心脏压塞并控制心脏出血，可以成功地挽救病人生命。致伤物和致伤动能较大时，心包和心脏裂口较大，心包裂口不易被血凝块阻塞，大部分出血流入胸腔，主要表现为失血性休克、现场或转运途中死亡。少数伤员就诊早期生命体征尚平稳，仅有胸部损伤史与胸部较小伤口，易延误诊断和错失抢救时机，要高度重视。

　　【诊断要点】?

①胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近；②伤后短时间出现与失血量不相符的循环不稳定；③贝克三联征或失血性休克和大量血胸的征象。穿透性心脏损伤的病情进展迅速，依赖常规胸部X线、心电图、超声心动图，甚至心包穿刺术明确诊断都是耗时的方法。对于伤后时间短、生命体征尚平稳、不能排除心脏损伤者，应尽快转运伤员到具备全身麻醉和开胸手术条件的手术室，进行床旁经胸或经食管心脏超声检查，一旦明确心包有积血和心脏压塞征象，即迅速开胸，以避免院内延误抢救的黄金时机。

　　【治疗】?

伤员已有心脏压塞或失血性休克表现，应紧急转送手术室，甚至在有条件的急诊手术室施行开胸探查手术。在气管内插管全身麻醉下，切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量。大量失血者可回收心包和胸腔内积血。循环状况稳定后，缝合修补心脏裂口。心脏介入诊治过程中发生的医源性心脏损伤多为导丝尖端所致，因破口较小，发现后应立即终止操作，给予鱼精蛋白中和肝素抗凝，可进行心包穿刺抽吸治疗，使用经胸或经食管心脏超声检查，动态观察心包积血变化，明确心内结构和心脏功能状况。经上述处理，心包有持续出血，病人循环不稳定，甚至有心脏压塞表现者，应积极开胸手术修复。在有条件的医院，抢救心脏损伤应准备体外循环辅助。对于心脏裂口复杂、病人循环难以维持、必须同时处理基础心脏疾病者，可建立体外循环，完成心脏裂口修补和同期心脏畸形治疗。穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心腔内和心包内有无遗留的异物及其他病变，如创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤或心包炎等。重视对出院后的病人进行随访，积极处理心脏的残余病变。

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